амоксициллин клавуланат

Применение новых форм амоксициллина/клавуланата при инфекциях нижних дыхательных путей

Инфекции респираторного тракта являются частой причиной обращения за медицинской помощью и наиболее частым поводом для назначения антибактериальных препаратов. Ограниченный спектр возбудителей внебольничных инфекций и их предсказуемая чувствительность к антибиотикам позволяют ограничить спектр назначаемых антибактериальных препаратов, отдавая предпочтение препаратам пенициллинового ряда, например амоксициллину, в том числе защищенному ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин клавуланат).

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что эти аминопенициллины сохраняют ключевые позиции в лечении внебольничных инфекций.

Основные инфекции и возбудители в амбулаторной практике

Известно, что основным бактериальным возбудителем острых инфекций дыхательных путей (ИДИ) является пневмококк (S.pneumoniae). С ним связано не только основное число случаев внебольничных пневмоний (ВП), обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), острого отита и риносинусита, но и более тяжелое течение заболевания. Широкое и часто необоснованное применение антибиотиков, наряду с использованием низких доз препаратов, привело к повсеместному распространению в мире штаммов, устойчивых к пенициллину. Однако в настоящее время их роль в России невелика. Наименее благоприятная ситуация наблюдается у детей, посещающих дошкольные учреждения, и лиц, контактирующих с ними. На фоне низкого уровня устойчивости пневмококка к аминопенициллинам, проблема резистентности к макролидам стоит более остро. Другой актуальный возбудитель ИДП – Н.influenzae. От 4 до 15% выделяемых при респираторной инфекции штаммов этого возбудителя синтезируют бета-лактамазы, разрушающие аминопенициллины, но не действующие на ингибиторзащищенные формы препаратов. Синтез бета-лактамаз – еще более характерное явление для М.catarrbalis, которая вызывает нетяжелые ИДП, преимущественно ХОБЛ, острый риносинусит и острый средний отит. До 90% и более штаммов данного микроорганизма устойчивы к незащищенным аминопенициллинам.

Цели антимикробной терапии

In vitro устойчивость пневмококка к пенициллинам и бета-лактамам вообще послужила причиной разработки и широкого использования альтернативных антибактериальных препаратов (АП). Однако накопленные к настоящему моменту данные клинических исследований ставят под сомнение связь неудач терапии бета-лактамами с устойчивостью к антибиотику. На этом фоне представляется нецелесообразным расширение показаний к применению АП широкого спектра действия, в частности респираторных фторхинолонов, при внебольничных инфекциях. К тому же, применение некоторых респираторных фторхинолонов, например левофлоксацина, оказывается не столь безопасным с точки зрения сдерживания резистентности. Показано, что уже на фоне лечения этим препаратом возможна селекция устойчивых штаммов, в том числе фторхинолоноустойчивого пневмококка и метициллиноустойчивого S.aureus.

Устойчивость к антибактериальным препаратам и ее значение

Таблетированные лекарственные формы занимают ключевое место в лечении инфекций. Показано, что пероральная терапия может проводиться у 50-80% пациентов с ВП. Не меньшую долю занимают пероральные лекарственные формы и при других инфекциях. Режим ступенчатой терапии – еще один вариант применения пероральных антибиотиков. Целесообразность такой тактики не вызывает сомнений. Требованиями к “оптимальному” препарату являются его максимально узкий спектр действия, устойчивая фармакокинетика и максимальное всасывание, обеспечивающее минимальное влияние на биоценоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Именно поэтому, а также исходя из приемлемой стоимости и удобства дозирования, все известные руководства по лечению ИДИ позиционируют в качестве препаратов первой линии амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, в том числе их растворимые формы.

Мотивация разработки новых форм старых препаратов

Серьезной проблемой антимикробной химиотерапии является нарушение пациентом предписанного режима лечения. С одной стороны, возможен вариант гиперисполнительности, характеризующийся более длительным приемом препарата, нередко в повышенных дозах. В итоге – рост стоимости антибактериальной терапии (АТ) и риск распространения резистентных возбудителей. С другой стороны, и это более характерное явление – отказ пациента от применения препарата через некоторый промежуток времени, что может приводить к неэффективности лечения. Основной причиной нарушений режима АТ является высокая частота суточного дозирования, неприятный вкус препарата, отсутствие его растворимых форм, актуальных для детей, лиц с нарушенным актом глотания или лежачих пациентов. Длительность АТ также должна быть минимальной, и если это возможно без ущерба для клинического эффекта, то лучше использовать короткие режимы терапии.

Проблемы комплаентности

Таким образом, решение проблемы комплаентности заключается в сокращении длительности терапии, частоты суточного приема и улучшении переносимости препарата. Создание новых субстанций, удовлетворяющих этим условиям, – достаточно дорогостоящий и длительный процесс. Поэтому совершенствование “старых”, хорошо изученных и подтвердивших неизменную эффективность препаратов по-прежнему является актуальным. Пример такого подхода – разработка микросферических лекарственных форм (Солютаб) и форм с программируемым высвобождением. Их использование позволяет решить проблемы эффективности и переносимости АТ.

Совершенствование лекарственных форм антибактериальных препаратов

Нежелательные реакции (HP) при использовании пероральных форм амоксициллина/клавуланата встречаются с частотой 10-25% и более. В ряде случаев (около 3%) они служат причиной отмены препарата. Развитие HP обусловлено не только раздражающим действием клавулановой кислоты на кишечник. В результате подавления анаэробной клостридиальной флоры пищевые волокна и крахмал (углеводы) не ферментируются до молочной кислоты и жирных кислот. С осмотическим действием углеводов и сокращением участвующего в метаболизме кишечного эпителия n-бутирата связано большинство случаев диареи. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что повышение абсорбции амоксициллина и клавуланата сокращает риск HP. Дополнительно заключенный в микросферы клавуланат практически не подвергается воздействию влаги при хранении и растворении. Отсутствие же в препарате продуктов его гидролиза, оказывающих выраженное раздражающее действие на кишечник, способствует лучшей переносимости лекарственной формы “Солютаб”.

Улучшение переносимости амоксициллина/клавуланата

Благоприятное изменение фармакокинетики (ФК) амоксициллина с клавуланатом в форме “Солютаб” подтверждено в ряде исследований. При одинаковой дозе вводимого вещества, микросферическая форма создает более высокие пиковые концентрации, увеличивая, тем самым, длительность времени Т>МПК (минимальной подавляющей концентрации) для устойчивых микроорганизмов. Немаловажно и то, что данная лекарственная форма за счет лучшей абсорбции обеспечивает устойчивые фармакокинетические параметры. Последние практически не зависят от того, принимается таблетка целиком или в растворенном виде. Именно высокая степень абсорбции, постоянство фармакокинетических характеристик и минимальное воздействие на микробиоциноз кишечника выделяют технологию “Солютаб” среди всех остальных форм доставки, в том числе с контролируемым высвобождением.

Повышение абсорбции
Сравнительная фармакокинетика аминопенициллинов

Снижение доли не всосавшегося в верхних отделах тонкого кишечника амоксициллина в форме “Солютаб” приводит к повышению активности препарата против умеренно устойчивых возбудителей, в частности пневмококка. Обратившись к представленным в таблице данным фармакодинамических исследований, можно заметить, что достижение высокой пиковой концентрации препарата обеспечивает надежный эффект по Т>МПК против умеренно устойчивых пневмококков при 2- и тем более 3-кратном приеме. Более высокие дозы амоксициллина в составе ингибиторзащищенной формы, не увеличивая риск отрицательного влияния на кишечную микрофлору, обеспечивают эрадикацию S.pneumoniae с более высокими значениями МПК.

Рост активности при повышении дозы амоксициллина

Исходя из существующих представлений о фармакодинамике амоксициллина в отношении основного возбудителя ИДП – пневмококка, становится понятным, почему препарат не уступает по эффективности более современным средствам АТ, в частности респираторным фторхинолонам. Приведенные исследования, как и многие другие работы, указывают на сравнимую клиническую и бактериологическую эффективность амоксициллина и амоксициллина/клавуланата по сравнению с респираторными фторхинолонами при нетяжелой внебольничной пневмонии, в том числе при наличии факторов риска (ФР) резистентности причинных возбудителей.

Эффективность новых препаратов при внебольничной пневмонии

Одинаковая эффективность ингибиторзащищенных аминопенициллинов и первого представителя респираторных фторхинолонов – левофлоксацина, применяемого-в течение 5 сут. в рекомендованной в настоящее время фармакодинамически обоснованной дозе 750 мг./сут., продемонстрирована в исследованиях F. Martinez (2005), а также других авторов. При этом применение препарата узкого спектра действия, каковым является амоксициллин, представляется более благоприятным как с точки зрения индивидуума, так и с точки зрения общих проблем резистентности.

Эффективность новых препаратов при обострении ХОБЛ

Единственно значимое преимущество альтернативных ингибиторзащищенным аминопенициллинам средств лечения ХОБЛ является удлинение безрецидивного периода. Однако это преимущество реализуется только у небольшой части пациентов с тяжелой формой заболевания (<35-50%). Необходимо также помнить о риске селекции устойчивых штаммов Р.aeruginosae при применении респираторных фторхинолонов (последняя, как известно, является ключевым возбудителем при тяжелой ХОБЛ). По крайней мере, такое развитие событий продемонстрировано для левофлоксацина.

Эффективность новых препаратов при обострении хронической обструктивной болезни легких

Итак, амоксициллин является препаратом выбора при инфекциях респираторного тракта – уже в дозировке 500 мг. 3 раза в сутки он обеспечивает эрадикацию возбудителей инфекций нижних дыхательных путей. Эмпирическое применение альтернативных средств, например макролидов, оправдано исключительно при непереносимости препарата, а респираторных фторхинолонов – еще и при наличии убедительных факторов риска резистентных к аминопенициллину возбудителей. Амоксициллин/клавуланат имеет свои показания, например, можно перейти на этот лекарственный препарат при неэффективности амоксициллина, а также начинать с него антимикробную терапию внебольничной пневмонии и обострения ХОБЛ у пожилых. Инфекции респираторного тракта у детей до 2 лет также являются основанием для назначения именно комбинированного препарата.

Амоксициллин - препарат выбора при инфекциях респираторного тракта
Преимущество растворимой формы

Видео по теме
Вас это может заинтересовать
Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *