респираторные инфекции

Старые и новые респираторные инфекции

В прошлом столетии мир пережил много трагедий, которые связаны с респираторными инфекциями. В 1918 г. от пандемии “испанки”, унесшей более 40 млн жизней, пострадали практически все страны, включая Россию. Потом было большое затишье, пока в 1957 г. не разразилась эпидемия азиатского гриппа – люди погибали от тяжелых быстротечных форм пневмоний. Через несколько лет случилась эпидемия гонконгского гриппа. Обратите внимание, структура генома вируса гриппа во всех этих эпидемиях различалась.

В 1976 г. произошла эпидемическая вспышка свиного гриппа, что подтвердило тот факт, что животноводческие хозяйства могут являться источниками новых, мутировавших вирусов. Последние 10 лет мир живет в ожидании пандемии птичьего гриппа. Другая актуальная проблема – SARS, или тяжелый острый респираторный синдром, вызываемый новым коронавирусом SARS-CoV.

Пандемия и эпидемические вспышки гриппа за период с 1918 по 2003 г.

Помимо гриппа, наблюдались вспышки других, новых респираторных заболеваний. Например, болезнь легионеров, впервые описанная в 1976 г. В Калифорнии в 1993 г. был выявлен хантавирусный легочный синдром, протекающий с развитием некардиогенного отека легкого, характеризующийся очень высокой летальностью. Вирус Hendra, относящийся к подсемейству пневмовирусов, был установлен в 1994 г. Когда формировалось представление об атипичной пневмонии, самое распространенное предположение было о том, что в мир пришел вирус Hendra. Существует научный прогноз, что данный вирус станет причиной одной из эпидемий. Очень близко к вирусу Hendra стоит вирус Nipah, вызывающий менингоэнцефалит и пневмонию. Вообще для каждого из этих вирусов имеется собственный, только ему свойственный тип поражения дыхательных путей.

Новые инфекционные респираторные заболевания

Следующим этапом в изучении природы респираторных вирусов стало предположение об этиологической роли метапневмовируса человека. Данный вирус был выделен в 2001 г. группой голландских вирусологов, были проведены эпидемиологические исследования по его распространенности. В детской популяции было установлено, что более чем у 25% детей выявляются антитела к антигену метапневмовируса, а повышение заболеваемости приходится на осенне-зимний период, особенно на сентябрь-октябрь. Этот вирус поражает дистальные отделы дыхательных путей с развитием картины бронхоальвеолита. В 2003 г. был выделен новый коронавирус, который и явился этиологическим фактором тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS). Он поставил перед человечеством очень много задач, многому научил – как глобально и быстро обучить врачей бороться с вирусом, как создать новые технологии обучения врачей, активно готовиться противостоять инфекции.

Новые инфекционные респираторные заболевания

Вернемся к заболеваемости гриппом. На поверхности вируса гриппа находится определенное количество гемагглютининов (Н) и молекул фермента нейраминидазы (N), которые являются поверхностными антигенами вируса. За счет их изменчивости формируются различные штаммы вируса, например H5N1, H7N2 и т.д. В США, например, ведется тщательный мониторинг ситуации с гриппом, и врачи всегда могут предположить, в какие периоды появляется предэпидемическая ситуация по гриппу и какие серотипы вируса в настоящий момент циркулируют.

Нуклеопротеид вируса по структуре постоянен и определяет тип вируса – А, В, С. Вирусы гриппа типа А распространяются только дикими птицами. Существует три магистрали распространения: первый – через Камчатку, Дальний Восток, Юго-Восток Азии; второй – транссибирский путь миграции птиц; третий – калифорнийский. Из разных подтипов больше всего известно о вирусе H5N1. Выделяют две формы активности вируса: низко патогенетическая и высоко патогенетическая. Так, с низкой патогенетической активностью протекает птичий грипп, вызванный H7N7, H9N2, H7N2. Вирусы птичьего гриппа с низкой патогенетической активностью могут трансформироваться в высокоактивные патогенетические штаммы: H5N1, H7N7, H7N3.

Подтипы птичьего гриппа

Весной 2006 г. пристальное внимание вирусологов и врачей было приковано к небольшому местечку Сальян в Азербайджане. Четверо пациентов, являющиеся близкими друг другу людьми, скончались от гриппа. У всех был диагностирован вирус H5N1. Они заразили друг друга или каждый из них заболел, контактируя с домашней птицей? Ведь если человек стал заражать человека – это факт начала эпидемии птичьего гриппа. Пока мы не получили четкого ответа на этот вопрос, ситуация требует углубленного анализа.

Вспышка эпидемии птичьего гриппа в Азербайджане

Вирус птичьего гриппа характеризуется тем, что он предельно изменчив, постоянно находится в состоянии дрейфа. Это нормальное состояние, связанное с точечной мутацией. Шифт – гораздо более важное для нас явление, и именно его боятся инфекционисты – происходит обмен генетическим материалом между разными вирусами, который может спровоцировать появление нового вируса, способного вызвать эпидемию среди людей. К сожалению, по причине высокой изменчивости вируса вакцину против птичьего гриппа можно изготовить только тогда, когда сформировалась эпидемия.

Дрейф и шифт вируса птичьего гриппа

Теперь рассмотрим не менее актуальный вопрос – ТОРС, вызываемый новым коронавирусом. Около 30% острых респираторных заболеваний сопровождается колонизацией коронавируса в слизистой оболочке носа и трахеи, и основными клиническими проявлениями болезни в данном случае являются острый ринит и трахеит. В настоящее время также установлен факт вирусного дисбиоза при персистенции коронавируса. Особое место в истории изучения коронавируса занимает пандемия, первые проявления которой отмечены в 2002 г., а стремительное развитие – в первом полугодии 2003 г. Название вируса связано с его сферической формой и характером расположения гликопротеинов шиповидных отростков, которые образуют подобие “солнечной короны”. Первая пандемия XXI века, пандемия ТОРС, связана с новым коронавирусом, что было подтверждено путем генетического анализа, который был завершен 14 апреля 2003 г. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный, вирус также выделяется с мочой, через слезную жидкость, с фекалиями, способен сохраняться на поверхностях более 24 ч.

коронавирусы

Пандемия ТОРС началась в ноябре 2002 г. в Китае, в провинции Гуандун. Несколько слов о первом описании эпидемиологического кластера, расследованного доктором N.Lee из Гонконга. Мужчина (больной №1) приехал в Гонконг из Гуандуна навестить своего родственника (больной №2). Вместе они находились около 10 ч. В тяжелом состоянии были доставлены в клинику, где умерли, причина смерти – респираторный дистресс-синдром. Медицинские сестры (№ 3, 5), которые занимались этими больными, поступили в блок интенсивной пульмонологии с развившейся картиной ТОРС. Больной №4, как выяснилось впоследствии, приехав из Торонто, остановился в одной гостинице с больным №1 и общался с ним в холле гостиницы. Заболели также сотрудники, занимавшиеся больным №4 и посещавшие его родственники (№ 9, 10). Данное расследование, проведенное проф. N.Lee, демонстрирует высокую контагиозность заболевания. Выяснилось, что виновником вспышки ТОРС вероятно стало кошкоподобное млекопитающее Paguma lavrata, которое проживает в Азии и является носителем коронавируса.

Эпидемиологический кластер ТОРС

Клиническая картина ТОРС начинается с появления таких же признаков, которые характерны для начала гриппа. Острое начало заболевания, тяжелые осложнения и высокая летальность отмечены у пожилых пациентов, в то же время среди детей летальность была существенно ниже. Непродолжительный инкубационный период заканчивался появлением признаков вирусемии: высокая температура, боли в мышцах, диарея, боли в горле, у большинства больных наблюдался сухой непродуктивный кашель – больной “не находит себе места”. Грозным признаком, свидетельствовавшим о начале появления осложнений заболевания, являлась одышка, нарастающая при незначительной физической нагрузке и в ночные часы.

Клиническая картина ТОРС

Очень важно знать каждому врачу, который ведет больного с пневмонией: если лечение не дает результата, нужно идти на агрессивную диагностику. За стандарт алгоритма ведения больных с пневмонией при подозрении на ТОРС принята стратегия, выработанная гонконгским госпиталем. Введено в действие “правило второго дня” – если начальная антибиотикотерапия не давала эффекта, больной рассматривался как угрожаемый по ТОРС, перемещался в специальный блок, оборудованный по принципам палат для больных особо опасными инфекционными заболеваниями. Придерживаясь данного алгоритма, удалось приостановить распространение ТОРС в Юго-Восточной Азии. Надо отметить, что в Европе и США не умерло ни одного больного с ТОРС. Большую роль здесь сыграло глобальное обучение врачей (в США доктора проходили специальную обучающую программу и сдавали тест – через Интернет), строгое выполнение клинических рекомендаций по ведению больных с ТОРС – своевременные реанимационные мероприятия, профилактика развития вентиляционной пневмонии, комбинированная противовирусная терапия.

Стратегия по ведению больных с ТОРС

Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *