Антигипертензивная терапия

Общие и частные вопросы антигипертензивной терапии

Оглавление:

Общие принципы лечения больных артериальной гипертензией включают немедикаментозные и медикаментозные средства. Все руководства едины во мнении о необходимости изменения образа жизни: исключение табакокурения, снижение веса, уменьшение потребления соли, увеличение физической активности, ограничение потребления алкоголя, соблюдение диеты с низким количеством жира.

Когда необходимо начинать антигипертензивную терапию?

Согласно руководствам ВОЗ/МОАГ и ВНОК, решение о начале антигипертензивной терапии принимается на основании определения у пациента принадлежности к категории сердечно-сосудистого риска. ОНК 7 предлагает принимать решение о назначении медикаментозной терапии только с учетом уровня артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., а также больные сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек и артериальным давлением свыше 130/80 мм рт. ст. должны получать антигипертензивные препараты. Оценка общего риска в европейских и отечественных рекомендациях отражает научный подход, но является более сложной и дорогостоящей. Цель этого подхода – индивидуальное оптимальное лечение конкретного пациента. Согласно такому подходу в случаях низкого риска и артериальной гипертензии 1 cтепени при принятии решения о проведении медикаментозной терапии учитывают пожелания пациента. В странах с высокой стоимостью диагностических процедур более простой подход, представленный в рекомендациях ОНК 7, является предпочтительным. Эксперты ОНК 7 считают, что упрощенный подход к антигипертензивной терапии с акцентом на уровень артериального давления приведет к улучшению показателей контроля за артериальной гипертензией в популяции.

Каковы современные принципы антигипертензивной терапии?

В случае неосложненной артериальной гипертензии не существует значимых различий между основными классами антигипертензивных препаратов в предупреждении сердечно-сосудистой заболеваемости. Способность снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность доказана для диуретиков, бета-адре-ноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. В европейских и отечественных рекомендациях не акцентируется внимание на определенном классе препаратов, который будет использоваться как средство первой линии. Главной задачей является достижение целевого уровня артериального давления, так как известно, что более 50-60% пациентов требуется комбинированная терапия двумя и более препаратами. У большинства пациентов без особых показаний для назначения определенного класса препаратов выбор должен осуществляться из семи (ВНОК, 2004) основных классов в зависимости от индивидуальных факторов сердечно-сосудистого риска, наличия поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и стоимости препарата.

Риск каких сердечно-сосудистых заболеваний снижается в первую очередь при антигипертензивной терапии и неосложненной артериальной гипертензии?

У больных артериальной гипертензией достижение жесткого раннего контроля артериального давления служит важнейшим фактором улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Инсульты являются более АД-зависимым осложнением артериальной гипертензии, чем инфаркты миокарда. Поэтому даже незначительные различия в уровне артериального давления в большей степени влияют на прогноз мозговых, нежели сердечных исходов.

В 2005 году P. Verdecchia и соавт. опубликовали результаты мета-регрессионного анализа, объединившего данные 28 рандомизированных клинических испытаний (всего 179122 пациента), в которых ингибиторы АПФ, антагонисты кальция сравнивались с диуретиками, бета-адреноблокаторами или плацебо. Авторы пришли к заключению, что главенствующую
роль в профилактике ИБС и инсульта играет собственно снижение артериального давления, причем ингибиторы АПФ имеют преимущество перед антагонистами кальция в отношении профилактики ИБС, а антагонисты кальция, в свою очередь, более эффективно, чем ингибиторы АПФ, осуществляют профилактику инсульта.

Возможна ли первичная профилактика когнитивных нарушений при артериальной гипертензии?

В настоящее время можно считать доказанными связь между артериальной гипертензией и повышенным риском деменции, а также необходимость стойкого снижения повышенного артериального давления для ее успешной профилактики. На сегодняшний день имеется ряд доказательств благоприятного влияния антигипертензивной терапии на когнитивный статус больных артериальной гипертензией и в ходе клинических исследований продолжают накапливаться данные о преимущественном церебропротективном действии ряда лекарственных препаратов, что позволяет рекомендовать их применение в первую очередь пациентам с высоким риском когнитивных нарушений.

В наиболее ранних исследованиях (SHEP, MRC) использование диуретиков и бета-блокаторов для лечения артериальной гипертензии не обнаружило позитивного воздействия на риск деменции и когнитивных расстройств. Впервые возможность предупреждения развития деменции с помощью антигипертензивной терапии была убедительно продемонстрирована в исследовании SYST-EUR. Длительное применение дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина у очень пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией привело к снижению риска деменции Альцгеймеровского типа на 50%, хотя общее количество случаев деменции, зарегистрированных в этом исследовании, было весьма небольшим – всего у 32 пациентов.

В то же время в испытании SCOPE, основанном на терапии антагонистом рецепторов ангиотензина II кандесартаном, были получены не столь однозначные результаты. В целом, ни улучшения когнитивных функций, ни значимого влияния на развитие деменции в процессе лечения кандесартаном не зафиксировано. Однако необходимо заметить, что пациенты, включенные в исследование SCOPE, были пожилого и старческого возраста (70-89 лет). Тем не менее, при субанализе было обнаружено, что лица в группе активного лечения кандесартаном, до начала исследования регулярно получавшие антигипертензивную терапию, обнаружили снижение частоты развития деменции и когнитивных нарушений. Кроме того, значимое снижение риска деменции было отмечено в группе больных, исходно имевших более высокий когнитивный статус (28-30 баллов MMSE). Напротив, у пациентов, исходно имевших выраженные нарушения высших психических функций (24-27 баллов по шкале MMSE), не отмечено ни улучшения, ни стабилизации когнитивного состояния. Следовательно, протективное влияние антигипертензивной терапии на когнитивные функции напрямую зависит от раннего начала, длительности и регулярности лечения артериальной гипертензии, а не только от выбора препарата конкретного класса.

Существует ли граница артериального давления, ниже которой гипотензивная терапия может быть рискованной в отношении когнитивных расстройств?

Да, низкое системное артериальное давление может играть непосредственную роль в развитии деменции путем нарушения церебральной перфузии и развития неполных инфарктов в бассейнах, кровоснабжаемых стенозированными сосудами. Нарушение нормального двухфазного суточного ритма артериального давления и особенно избыточное снижение артериального давления в ночное время (свыше 20%) ассоциируется с формированием «немых» церебральных очаговых ишемических изменений, выявляемых при магнитно-резонансной томографии. Прогностическое значение подобных изменений заключается в том, что «немые» инфаркты мозга сопряжены даже с более высоким риском развития деменции, чем клинически выраженное острое нарушение мозгового кровообращения.

Каковы основные принципы антигипертензивной терапии при хронических цереброваскулярных заболеваниях?

Основные принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга соответствуют общим принципам, которыми руководствуются терапевты: непрерывность, регулярность, использование препаратов современных классов. Время курсового приема гипотензивных препаратов ушло в прошлое. Даже если у пациента на фоне лечения была достигнута нормализация артериального давления, сопровождающаяся улучшением самочувствия, ни в коем случае, пусть и на малый срок, нельзя отменять антигипертензивную терапию. Если у больного на время произошла спонтанная нормализация артериального давления, обусловленная сезонными климатическими колебаниями, также не следует прерывать терапию. В подобной ситуации нужно минимизировать дозировки принимаемых препаратов и уменьшить их число, оставив препарат с церебропротективным и модулирующим гипотензивным свойством. Полная отмена лекарств, нормализующих артериальное даывление, чревата его резким повышением с развитием гипертонического криза и неврологических осложнений. Приоритетный выбор конкретного антигипертензивного препарата по сей день
считается важнейшим аспектом лечения артериальной гипертензии у больных с цереброваскулярной патологией.

Каким пациентам с цереброваскулярными заболеваниями необходима антигипертензивная терапия?

Существует мнение, что антигипертензивное лечение с целью профилактики повторных инсультов и других сосудистых заболеваний показано всем пациентам, перенесшим инсульт (геморрагический или ишемический) либо транзиторную ишемическую атаку. Эти рекомендации распространяются на всех пациентов с данной цереброваскулярной патологией, как с артериальной гипертензией, так и с высоким нормальным артериальным давлением. Активную антигипертензивную терапию больным с транзиторной ишемической атакой или инсультом начинают уже в первые 1-2 недели, сразу по окончании острейшего периода.

Существует ли единый целевой уровень артериального давления при цереброваскулярных заболеваниях?

Вопрос о целевом уровне артериального давления поистине стал «камнем преткновения» в спорах между терапевтами и неврологами о стратегии и тактике лечения артериальной гипертензии при цереброваскулярной патологии. Действительно, сегодня сложились два подхода к определению оптимального уровня снижения артериального давления у больных артериальной гипертензией с целью профилактики развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений. Первый – «кардиологический», базирующийся на результатах контролируемых многоцентровых исследований, включавших преимущественно лиц с неосложненной артериальной гипертензией, и рекомендующий врачам достижение для всех больных единого «целевого» уровня независимо от исходных показателей артериального давления. Второй – «неврологический», основанный на клиническом изучении мозгового кровотока у лиц с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертензии и данных доказательной медицины о риске повторных церебральных осложнений у этой категории больных в процессе антигипертензивного лечения.

На основании выше представленных данных, мы считаем, что для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, существуют три дифференцированных целевых уровня систолического артериального давления, как наиболее прогностически значимого в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:

  • систолическое АД 150-160 мм рт. ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3 степени и/или двусторонний каротидный стеноз > 70%;
  • систолическое АД 135-140 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ 2 степени и/или односторонним каротидным стенозом > 70%;
  • систолическое АД 120 мм рт. ст. минимально возможно для больных с АГ 1 степени, высоким нормальным АД и отсутствием выраженного поражения магистральных артерий головы.

Существует ли понятие оптимального антигипертензивного препарата, применяемого при цереброваскулярных заболеваниях?

Впервые возможность аргументировано говорить об оптимальном препарате появилась после обнародования результатов испытания PATS, которые свидетельствовали, что монотерапия индапамидом, приводящая к снижению систолического артериального давления всего на 5 мм рт. ст., уменьшает риск повторного инсульта на 29% в сравнении с плацебо. Проведенное в дальнейшем исследование PROGRESS продемонстрировало, что указанный эффект наблюдался только у пациентов, получавших комбинацию ингибитора АПФ и индапамида, и отсутствовал на фоне монотерапии ингибитором АПФ. При этом лечение; базирующееся на монотерапии периндоприлом, приводило к снижению систолического артериального давления, сопоставимому с таковым в исследовании PATS – на 5 мм рт. ст. Это позволило утверждать, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики способны внести особый вклад в профилактику повторного инсульта. В масштабном клиническом исследовании MOSES было показано, что терапия больных с цереброваскулярными расстройствами, основанная на применении блокатора ангиотензиновых рецепторов (эпросартана), имела преимущества в отношении числа повторных мозговых событий по сравнению с блокатором кальциевых каналов (нитрендипином). При этом терапия эпросартаном оказалась эффективнее за счет снижения риска ишемических осложнений – инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак.

В клинической практике плейотропизм действия блокаторов ангиотензиновых рецепторов можно представить следующим образом. Немедленные эффекты, напрямую связанные с нормализацией артериального давления, приводят к уменьшению риска разрыва милиарных аневризм мозговых артерий и, соответственно, к уменьшению риска церебральных кровоизлияний. При этом класс используемых антигипертензивных препаратов не играет существенной роли, а имеет значение степень и скорость нормализации артериального давления. Далее в действие вступают отсроченные дополнительные эффекты антигипертензивной терапии, приводящие к стабилизации атеросклеротической бляшки, обратному ремоделированию сердца и внутримозговых артерий, улучшению параметров гемостаза. Реализация этих эффектов может приводить к уменьшению риска ишемических нарушений мозгового кровообращения, таких как атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный инсульт и транзиторная ишемическая атака.

Однако нужно помнить, что большинство участников проспективных антигипертензивных проектов получали комбинированное лечение 2-5 препаратами. Поэтому наиболее оптимальным представляется подход, основу которого составляет не выбор одного даже самого «доказанного» препарата, а использование рациональной комбинации антигипертензивных средств, обязательно включающей лекарства, эффективные с позиций доказательной медицины. То есть, наряду с выбором конкретного антигипертензивного препарата (или, в большинстве случаев, их сочетания), непреходящее значение имеет и степень снижения артериального давления. Анализ собственных данных продемонстрировал, что антигипертензивная комбинация при цереброваскулярной патологии может включать до 4 препаратов, число которых обычно пропорционально тяжести артериальной гипертензии.

Накопленные к настоящему времени данные медицины, основанной на доказательствах, позволяют рекомендовать антигипертензивное лечение для предупреждения не только повторных нарушений мозгового кровообращения, но и других сердечно-сосудистых осложнений. Это позитивное действие проявляется независимо от уровня артериального давления (как у пациентов с артериальной гипертензией, так и при нормотензии), поэтому лечение антигипертензивными препаратами следует рекомендовать всем пациентам, перенесшим инсульт и имеющим хронические формы цереброваскулярной патологии.

Традиционные взгляды кардиологов относительно долгосрочной стратегии лечения артериальной гипертензии предполагают постепенную нормализацию артериального давления, то есть достижение уровня ниже 140/90 мм рт. ст. При этом особый акцент делается на возможность обратного развития структурно-функциональных изменений сердца и сосудов в рамках гипертонического ремоделирования. «Неврологический» подход к антигипертензивной терапии базируется на стойком характере церебральных изменений и, соответственно, невозможности полной обратимости нарушения ауторегуляции мозгового кровотока.

Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *