Методы оценки субклинического атеросклероза

Неинвазивные методы оценки субклинического атеросклероза

Существует ряд неинвазивных визуализирующих методик для выявления субклинического атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов. Каждая из методик имеет свои относительные преимущества и недостатки. Наиболее обоснованными с точки зрения данных, накопленных в ходе проспективных эпидемиологических исследований и значимости для прогноза и стратификации по риску, являются выполнение ультразвукового исследования сонных артерий с оценкой толщины интимо-медиального слоя (ТИМ) и компьютерная томография сердца с оценкой содержания кальция в коронарных артериях.

Ультразвуковое исследование сонных артерий

В качестве скринингового метода оценки субклинического атеросклероза рекомендуется исследование ТИМ общей сонной артерии, а также её бифуркации. Бифуркация является наиболее уязвимой для образования атеросклеротических бляшек в виду турбулентности тока крови. Многочисленные проспективные исследования, в том числе, MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), у больных без клинических симптомов ИБС, показали, что утолщение ТИМ более 75-го процентиля для возраста, пола и расы ассоциировано с повышением риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти от ИБС не зависимо от традиционных факторов риска. Недавний мета-анализ Lorenz et al. продемонстрировал значительное увеличение риска инфаркта миокарда в 1,26 раза и инсульта в 1,32 раза на каждое стандартное отклонение увеличения ТИМ.

Признаком поражения сонных артерий при АГ считается утолщение ТИМ > 0,9 мм.

Достоинством методики является её относительная доступность, высокая воспроизводимость, тесная корреляция получаемых данных с результатами аутопсии, высокое прогностическое значение в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий. Рекомендации American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACC/AHA) по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов и рациональному использованию компьютерной томографии сердца 2010 г. считают выполнение оценки толщины интимо-медиального слоя сонных артерий обоснованным у пациентов с промежуточным риском при условии наличия соответствующего оборудования и подготовленного персонала (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Компьютерная томография сердца с оценкой содержания кальция в коронарных артериях

Выполняется с использованием специального программного обеспечения. В настоящее время накоплены многочисленные данные о высоком прогностическом значении индекса коронарного кальция в разных популяциях. Более того, получаемые данные обладают независимой прогностической ценностью и существенно повышают оценку риска по шкалам у пациентов без клинических симптомов атеросклероза.

Оценка индекса коронарного кальция позволяет реклассифицировать в категорию более высокого риска, прежде всего пациентов с низким и промежуточным риском по Фрамингемской шкале.

Риск по Фрамингемской шкалеРиск по Фрамингемской шкале + индекс коронарного кальция
НизкийПромежуточныйВысокий
Низкий (п = 2410)

89% (92%)

11% (8%)22% (39%)
Промежуточный (п = 595)25% (25%)53% (35%) 
Высокий (п = 245)  100% (100%)

Реклассификация категории риска, оцененного по Фрамингемской шкале в зависимости от индекса коронарного кальция. В скобках указаны результаты классификации по риску с учетом индекса коронарного кальция. Учет индекса коронарного кальция понизил категорию риска у 25%, повысил – у 22% и 39%

Рекомендации ACC/AHA 2010 г. отмечают высокую прогностическую значимость оценки содержания кальция в коронарных артериях и считают обоснованным использование этой методики в следующих группах пациентов:

  1. без симптомов ИБС и промежуточным (10-летний риск ИБС 10-20%), (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B);
  2. без симптомов ИБС и низким-промежуточным (10-летний риск ИБС 6-10%), (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B);
  3. у больных старше 40 лет с сахарным диабетом без симптомов ИБС и низким-промежуточным (10-летний риск ИБС 6-10%), (10-летний риск ИБС 10-20%), (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Систематический обзор 13 опубликованных исследований с включением 64873 бессимптомных пациентов, у которых была выполнена оценка коронарного кальция и индекс его содержания составил 0, частота сердечно-сосудистых событий составила 0,56% в течение 4,25-летнего периода наблюдения. По данным регистра с включением 25000 пациентов и длительностью наблюдения 12 лет, в аналогичной популяции пациентов смертность составила 0,4%. Пациенты с очень низким риском составляли 40-50% от когорт исследований, которые продемонстрировали подобные результаты. Таким образом, индекс содержания кальция в коронарных артериях 0 у бессимптомных пациентов ассоциирован с очень низкой 5- и 10 летней сердечно-сосудистой и общей смертностью и у таких пациентов сомнительна дополнительная польза липидснижающей терапии и любых тестов для выявления окклюзирующего поражения сосудистого русла. Таким пациентам можно рекомендовать только немедикаментозные меры профилактики.

Однако, следует подчеркнуть, что в популяции пациентов с клиническими симптомами ишемии отсутствие кальция в коронарных артериях может быть ассоциировано с более высокой ежегодной частотой событий (3,6%).

Основным недостатком оценки содержания кальция в коронарных артериях при компьютерной томографии является экспозиция низкой дозы радиации, нежелательная для молодых людей, особенно женщин, и возможностью (редкой) нераспознавания некальцинированной бляшки, и как следствие, – занижения риска у бессимптомных пациентов.

Вас это может заинтересовать
Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *