Сосудистые когнитивные расстройства

Церебральные осложнения артериальной гипертензии весьма разнообразны. Большинство из них при отсутствии своевременного адекватного лечения приводят к выраженным функциональным нарушениям, среди которых все большее внимание уделяется не только двигательным, чувствительным и речевым постинсультным расстройствам, но и прогрессирующим когнитивным нарушениям и сосудистой деменции.

Что понимают под сосудистыми когнитивными расстройствами?

В целом, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой социальной деятельности.

Под сосудистыми когнитивными расстройствами понимают нарушения высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые нарушения когнитивных функций сосудистой этиологии. Сосудистые когнитивные расстройства имеют характерные особенности патогенеза, клиники и течения, которые позволяют отличать их от также весьма распространенных когнитивных нарушений нейродегенеративной природы.

Что можно считать основным фактором риска сосудистых когнитивных нарушений?

Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как важный предиктор возникновения деменции и, в целом, когнитивных расстройств. Когнитивные нарушения при АГ могут быть обусловлены не только обширным ишемическим поражением мозга и его мультиинфарктным состоянием. Их развитие часто наблюдается и при более ограниченном повреждении по типу лакунарного инфаркта в стратегически значимой зоне. К функционально значимым для когнитивных функций относят следующие зоны головного мозга: лобные доли; темено-височно-затылочные области; медио-базальные отделы височной доли; передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой; задне-нижне-боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, контрлатерального доминантному полушарию головного мозга; бледные шары. Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств при артериальной гипертензии может быть диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацеребральных артериол. Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий развивается вследствие гибели нейронов коркового вещества мозга, что и объясняет возникающие при этом функциональные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого вещества нарушения высших психических функций обусловлены разобщением структур головного мозга, в частности, повреждением связей лобных отделов с височными, теменными, а также структурами лимбико-ретикулярного комплекса.

Цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт, являются второй по значимости причиной деменции после болезни Альцгеймера. В целом, около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение, а после инсульта деменция развивается у каждого третьего больного. Кроме того, острый сосудистый церебральный эпизод может спровоцировать развитие когнитивных расстройств, расцениваемых как дебют болезни Альцгеймера. Поэтому, как правило, происхождение деменции определяют как «смешанное». Сейчас бытует мнение, что болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция могут иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы. На роль одного из таких связующих ключевых звеньев взаимодействия выдвигается ренин-ангиотензиновая система. В мозге факторы этой системы вовлечены в регуляцию поведенческих реакций и физиологических функций, в частности – ауторегуляции мозгового кровотока, В экспериментах на мышах показано, что повышенные уровни плазменного ангиотензина II негативно влияют на процесс обучения, главным образом, на приобретение и коррекцию недавно полученных навыков. Напротив, антагонисты рецепторов ангиотензина II улучшают познавательные способности. Сообщают также о подобных эффектах ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Таким образом, повреждающее действие артериальной гипертензии на головной мозг опосредуется разнообразными механизмами, обычно представленными в различных сочетаниях. Поэтому своевременное, регулярное и адекватное лечение артериальной гипертензии способно предотвратить тяжелые церебральные нарушения. Однако назначение антигипертензивных средств больным, уже имеющим цереброваскулярные заболевания, требует особой осторожности из-за выраженных изменений сосудистой системы мозга и нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока. В этих условиях отчетливое гипотензивное действие традиционно используемых препаратов сопряжено с возможностью
индивидуально избыточного снижения артериального давления и развития гипотонических гипоперфузионных церебральных осложнений, в том числе углубления когнитивных нарушений.

В чем отличие деменции от менее тяжелых когнитивных нарушений?

Длительное время основным предметом изучения была деменция, которую определяют как диффузное расстройство психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими нарушениями. Частота деменции составляет 5-20% у лиц старше 60 лет, а в старческом возрасте (свыше 85 лет) достигает 50%. Появление деменции значительно снижает качество жизни больных, их социальную активность, а кроме того существенно увеличивает затраты на лечение и почти в 3 раза повышает смертность больных пожилого возраста. Так, летальность в течение 3 лет среди больных с сосудистой деменцией составляет 66,7%, тогда как среди пробандов без деменции – 23,2%.

В настоящее время благодаря развитию превентивной медицины акцент внимания смещается в сторону менее тяжелых нарушений когнитивных функций. Это связано с представлением о том, что уровень когнитивных функций и скорость их снижения в определенном возрасте являются критериями, определяющими риск развития деменции в будущем. В свою очередь своевременная профилактика и лечение легких и умеренных когнитивных нарушений могут уменьшить риск деменции в последующей жизни.

Как выглядит современная классификация сосудистых когнитивных нарушений?

Современная классификация когнитивных расстройств подразделяет их на легкие, умеренные и выраженные (деменцию). Критериями диагностики той или иной степени заболевания служат нарушения профессиональной, бытовой и социальной адаптации пациента. Кроме того, принимают во внимание возраст, социальный статус больного, его образовательный уровень. Необходимо также исключить состояния, которые могут имитировать познавательные затруднения, в частности, депрессивные расстройства. Легкая степень когнитивных расстройств определяется, если у пациента с жалобами на снижение внимания, памяти выявляются нарушения, превышающие возрастную норму. Умеренные когнитивные расстройства характеризуются более выраженными мнестическйми трудностями, эмоционально-волевыми нарушениями и сопровождаются профессиональной дезадаптацией больного, однако бытовые навыки остаются сохранными. Выраженные когнитивные нарушения (деменция) приводят к глобальной социальной (профессиональной и бытовой) дезадаптации больного.

Существует ли связь между прогрессированием дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистыми когнитивными расстройствами?

Степень выраженности когнитивных нарушений является одним из опорных критериев диагностики стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Стадия I характеризуется снижением памяти (преимущественно на текущие события), повышением умственной утомляемости, раздражительностью, расстройством сна. Трудоспособность больных сохранена или немного снижена, социальная и бытовая адаптация сохранена. Стадия II характеризуется углублением когнитивных нарушений, значительным снижением работоспособности. Для дисциркуляторной энцефалопатии III стадии характерна деменция различной степени. При легкой деменции больные нетрудоспособны, но у них сохраняется возможность жить самостоятельно. При умеренной деменции необходим некоторый уход за больным. При выраженной деменции больные полностью беспомощны в быту.

Как диагностировать сосудистые когнитивные расстройства?

Для объективизации когнитивных нарушений применяют нейропсихологические методы исследования. Общепринятым стандартом скрининга когнитивных нарушений является краткая шкала оценки психического статуса, в англоязычной аббревиатуре – MMSE. Задания, включенные в эту шкалу, оценивают память, ориентировку, счет и конструктивный праксис. При подозрении на сосудистую этиологию когнитивных расстройств целесообразно дополнять шкалу MMSE нейропсихологическими тестами, чувствительными в отношении лобной дисфункции.

При низкой оценке (24 и менее баллов) к обследованию привлекают психоневролога, психолога, используют специальные тесты для диагностики деменции и уточнения ее природы (сосудистая деменция, атрофические заболевания головного мозга). Помимо общетерапевтического и неврологического осмотра проводят ангиологическое (ультразвуковое) и нейровизуализационное (компьютерное или магнитно-резонансное томографическое) обследования. Дополнительная диагностика направлена на уточнение состояния сосудов и вещества головного мозга и исключения опухолей, воспалительных и других заболеваний центральной нервной системы.