Постановка клинического диагноза целиакии

Постановка клинического диагноза целиакии

Клиническая классификация целиакии подвергалась изменениям, сегодня большинство экспертов согласны со следующей классификацией:

  • Классическая — главным образом гастроинтестинальные симптомы.
  • Атипичная — главным образом негастроинтестинальные симптомы, обычно моно- и малосимптомная.
  • Латентная — нет симптомов, несмотря на характерные изменения кишки.

Дифференциальная диагностика целиакии

Целиакия имеет комплексную и очень изменчивую клиническую картину, многие заболевания с поражением слизистой кишки похожи на целиакию.

Состояния, сопровождающиеся поражением слизистой аналогично целиакии:

  • Тропическая спру;
  • ВИЧ-энтеропатия;
  • Комбинированные иммунодефицитные состояния;
  • Радиационные повреждения;
  • Осложнения химиотерапии;
  • Реакция «трансплантат против хозяина»;
  • Хроническая ишемия;
  • Лямблиоз (жиардиаз);
  • Болезнь Крона;
  • Эозинофильный гастроэнтерит;
  • Синдром Золлингер-Эллисона;
  • Аутоиммунная энтеропатия;
  • Энтеропатия, ассоциированная с Т-клеточной лимфомой;
  • Рефрактерная спру;
  • Коллагеновая спру.

Последние четыре вероятно имеют отношение к целиакии.

Диагностические тесты

Только эндоскопия с биопсией тонкой кишки и положительный результат серологического теста на целиакию позволяет поставить диагноз. Это золотой стандарт диагностики.

Роль эндоскопии при подозрении на целиакию

Хотя эндоскопия является необходимым условием для биопсии кишки, ее чувствительность недостаточна для определения всех проявлений целиакии.

Характерные находки при эндоскопии:

  • Чешуйчатые складки, борозды, мозаичность;
  • Сглаженность складок;
  • Меньший размер или исчезновение складок с выраженной инфильтрацией.

Биопсия кишки

Морфологическое исследование слизистой тонкой кишки наряду с положительной серологией является золотым стандартом диагностики целиакии. Многократные биопсии берутся из средней и нижней трети двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия становится самым удобным методом для получения биопсии слизистой тонкой кишки. Аспирационная биопсия (капсулой Кросби) обеспечивает качественное взятие биоптатов.

Гистологическая характеристика глютеновой энтеропатии

Целиакия вызывает повреждение слизистой проксимальных отделов тонкой кишки, которое постепенно уменьшается к дистальным отделам. В тяжелых случаях изменения могут достигать слизистой подвздошной кишки. Степень поражения проксимальных отделов зависит от тяжести заболевания. В латентных случаях они могут быть очень деликатным с незначительными или субнормальными изменениями, обнаруживаемыми до середины тощей кишки. В некоторых случаях обнаруживаются изменения слизистой желудка и прямой кишки.

Иногда поражение двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки может быть очень ограниченным, тогда оправдано проведение повторной биопсии у пациентов с положительными эндомизийными антителами (ЕМА). Однако это целесообразно только тогда, когда все три образца первой биопсии показывают нормальную гистологическую картину.

Классификация тонкокишечных изменений по Маршу

  • Стадия 0. Преинфильтрированная слизистая; у 5% пациентов с дерматитом Дюринга внешне тонкокишечные образцы выглядят нормальными.
  • Стадия I. Увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов (IELs) более чем 30 на 100 энтероцитов.
  • Стадия II. Гиперплазия крипт. Дополнительное увеличение IELs. Увеличение глубины крипт без снижения высоты ворсинок. Эти изменения наблюдаются у 20% пациентов с целиакией и дерматитом Дюринга.
  • Стадия III. Атрофия ворсин; А – частичная, В – субтотальная, С – тотальная. Эти классические для целиакии изменения обнаруживаются у 40% больных дерматитом Дюринга и 10-20% родственников больных целиакией первой линии родства. Несмотря на обнаруженные изменения слизистой, у большого количества больных течение бессимптомное и поэтому их относят к субклиническим или латентным случаям. Заболевание может быть недиагностировано и напоминать по течению тяжелый лямблиоз, пищевую аллергию у детей, реакцию трансплантат против хозяина, хроническую ишемию тонкой кишки, тропическую спру, дефицит иммуноглобулинов, а также другие иммунодефициты.
  • Стадия IV. Тотальная атрофия ворсин. Это конечная стадия заболевания в очень небольшой группе пациентов, которые не ответили на аглютеновую диету и у которых могли развиться злокачественные осложнения. У них мог накапливаться коллаген в слизистом и подслизистом слое (коллагеновое спру, имеющее отношение к развитию целиакии). Пациенты с четвертым типом заболевания обычно не отвечают на лечение стероидами, иммуносупрессорами или химиотерапие.

Общий аспект диагностики целиакии

Целиакия распространена по всему миру и поражает примерно от одного из 100 и до 1 из 300 человек.

Распространенность целиакии почти идентична в различных регионах мира — так что при одинаковом размере айсберга колеблется лишь уровень ватерлинии.

Ватерлиния определяет соотношение диагностированных и недиагностированных случаев. Это зависит от: 1) осведомленности о целиакии, 2) диагностических возможностей и 3) динамичности клинических проявлений (например, как результат частичного соблюдения диеты).

В развивающихся странах вершина айсберга (количество клинически диагностируемых случаев), вероятно, гораздо меньше.

Объем диагностических операций, зависящий от доступных ресурсов, может варьировать от золотого стандарта, включающего эндоскопию с последующей тонкокишечной биопсией и специальные серологические тесты для подтверждения или обнаружения болезни, до ситуации, когда при имеющихся возможностях сделан лишь минимум.

Если биопсия невозможна, «только серология» остается доступным методом для диагностики целиакии, кроме того, серологические тесты дешевле эндоскопии и биопсии.

При отсутствии биопсии критериями целиакии являются:

  • наличие аутоантител;
  • зависимость титра АТ от глютена;
  • имеющиеся клинические симптомы;
  • уменьшение симптоматики и титра АТ к трансглутаминазе на аглютеновой диете;
  • улучшение роста детей на аглютеновой диете.

Самый легкий и дешевый тест в итоге — ELISA. Как только достаточно чувствительный и специфичный IgA анти-tTG тест станет доступным, он станет идеальным для слаборазвитых регионов.

В некоторых географических районах при уменьшении доступности диагностических тестов большее значение приобретают клинические аспекты. Аглютеновая диета, основанная на рисе и кукурузе — жизненноважный итоговый этап в подтверждении диагноза целиакии.

Диагностика целиакии поэтапно:

  1. Аутоантитела и эндоскопия с биопсией из тонкой кишки (золотой стандарт).
  2. Эндоскопия с тонкокишечной биопсией.
  3. Аутоантитела:
    – EMA или анти-tTG или оба (в зависимости от возможностей и опыта);
    – ELISA.
  4. Диагноз основан на данных клиники с ее динамики после рисовой и кукурузной диеты.

Хотя эндоскопия и является важным диагностическим тестом для целиакии, но не должна быть единственным. Наличие признаков атрофии слизистой тонкой кишки может быть маркером целиаки только в местах ее широкого распространения, а в других странах это может быть признаком и других заболеваний: тропической спру, нарушения питания, болезни тяжелых цепей и др.

Тем не менее, процедура очень важна при повышенных сывороточных маркерах целиакии. В этом случае эндоскопист должен быть внимателен и провести биопсию тонкой кишки.

Использование сывороточных антител для диагностики целиакии

  • IgА эндомизийные антитела (IgA ЕМА, высочайшая диагностическая точность);
  • IgА тканевые трансглутаминазные антитела (IgA tTG);
  • IgА антиглиадиновые антитела (IgA AGA);
  • IgG антиглиадиновые антитела (IgG AGA).

Серологические исследования могут быть разделены на 2 группы, основанные на контрольных антигенах:

  • Тест на анти-tTG антитела;
  • Тест на антиглиадиновые антитела.

IgA (ЕМА) — IgА эндомизийные антитела, связываясь с эндомизием, соединительной тканью вокруг гладкой мускулатуры, образуют характерный пятнистый рисунок, который визуализируется с помощью непрямой флюоресценции. Результат теста оценивается просто как положительный или отрицательный, так как даже низкие титры сывороточных антител специфичны для целиакии. Контрольный антиген идентифицируется как тканевая трансглутаминаза (tTG или транслглутаминаза 2). IgA эндомизийные антитела имеет умеренную чувствительность и специфичность для нелеченной активной целиакии.

Антитканевые трансглутаминазные антитела (IgA tTG) — антиген, против которого направлены эндомизийные антитела – трансглутаминаза. Анти-tTG антитела высоко чувствительны и специфичны для диагностики целиакии.

Фермент-связанный иммуносорбентный (ELISA) тест для IgA анти-tTG антитела широко доступен в настоящее время, прост в исполнении, менее зависим от исследователя, более дешев, чем тесты для выявления IgA эндомизийных антител. Диагностическая точность IgA анти-tTG иммунных тестов выше в связи с использованием человеческой tTG вместо препаратов с нечеловеческой tTG, использовавшихся ранее.

Тесты с антиглиадиновыми антителами (IgA AGA и IgG AGA) — глиадины — это главные протеины, содержащиеся в пшенице и относящиеся к группе глютена. Очищенный глиадин легко доступен и используется как антиген для теста ELISA для определения сывороточных антиглиадиновых антител. Уровень антиглиадиновых антител в сыворотке часто повышены у нелеченных пациентов и эти тесты используются для диагностики в течение нескольких лет.

Хотя эти тесты имеют умеренную чувствительность и специфичность, в сравнении с перечисленными выше тестами на IgA, они показали свою ценность в скрининге заболевания в общей популяции.

AGA тесты недолго рекомендовались в качестве обязательных из-за их низкой чувствительности и специфичности.

Диагностика целиакии

Диагностика целиакии

Вас это может заинтересовать
Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *