Лечение пищеводной дисфагии

Лечение дисфагии

Перечень методов лечения дисфагии в зависимости от состояния заболевания, варианты консервативного или хирургического лечения.

Лечение ротоглоточной дисфагии

Существует несколько методов лечения ротоглоточной дисфагии, поскольку неврологические и нейромышечные расстройства, которые приводят к ее появлению, крайне редко могут быть излечены с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства. Исключением является лечение болезни Паркинсона и миастении. Большое значение имеет лечение осложнений. В этом отношении выявление риска аспирации является ключевым элементом при выборе метода терапии.

Полезным оказывается переход на мягкую пищу и подбор определенной позы при ее приеме. Если возможно, то методом выбора является прием пищи через рот. Консистенция пищи должна быть доведена до густой жидкой. Следует уделять внимание контролю потребляемых нутриентов, поскольку существует риск дегидратации. Улучшение глотательного рефлекса достигается за счет добавления в пищу лимонной кислоты, влияющей на вкус. Полезным может оказаться назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью облегчения кашлевого рефлекса.

В случае высокого риска аспирации или невозможности питания через рот следует рассмотреть альтернативные методы нутритивной поддержки. Например, установку под рентгеновским контролем мягкой трубки с достаточным внутренним диаметром для введения пищи. Гастростома после инсульта уменьшает смертность и улучшает алиментарный статус. Чрезкожная эндоскопическая гастростома позволяет провести гастростомическую трубку в желудок через переднюю брюшную стенку под контролем эндоскопа и при возможности ее выполнения является более предпочтительной по сравнению с хирургической гастростомией. Вероятность удаления питающей трубки крайне мала у пожилых больных, перенесших инсульт, или у пациентов, у которых при рентгенологическом исследовании была выявлена аспирация.

Хирургические методы лечения направлены на облегчение течения спастических вариантов дисфагии. Так, крикофагингеальная миотомия может быть эффективной в 60% случаев, но ее эффективность остается спорной. С другой стороны удаление большого механического препятствия, сдавливающего окружающие ткани (например, дивертикула Ценкера), часто помогает.

Методики, облегчающие нарушенное глотание, включают укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, термальную и вкусовую стимуляцию.

Лечение пищеводной дисфагии

СостояниеКонсервативное лечениеХирургическое лечение
Диффузный спазм пищеводаНитраты, блокаторы кальциевых каналовПовторная дилатация или продольная миотомия
АхалазияМягкая пища, антихолинергические препараты, блокаторы кальциевых каналовДилатация, инъекции ботуло токсина, миотомия Геллера
СклеродермияАнтирефлюксные препараты, системное лечение склеродермииОтсутствует
ГЭРБАнтирефлюксные препараты (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы)Фундопликация
Инфекционный эзофагитАнтибиотики (нистатин, ацикловир и другие)Отсутствует
Фарингоэзофагеальный (Ценкеровский) дивертикулОтсутствуетЭндоскопическое или наружное восстановление после крикофарингеальной миотомии
Кольцо ШацкогоМягкая пищаДилатация

Пептическая стриктура пищевода

Пептическая стриктура обычно является осложнением ГЭРБ или может быть спровоцирована приемом некоторых лекарственных препаратов.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить:

  • Каустическую стриктуру после проглатывания разъедающего вещества;
  • Лекарственную стриктуру;
  • Постоперационную стриктуру;
  • Грибковую стриктуру.

После эндоскопической диагностики методом выбора является дилатация, ее методика приводится ниже.

Пищеводные стриктуры следует дилатировать энергично с помощью эластичных бужей Савари или баллонами. Выбор типа дилататора должен основываться на опыте его применения в данном медицинском учреждении, так как литературные данные не дают возможности выявить преимущество одного типа дилататора над другими.

Если дилатация выполняется с помощью бужей, то диаметр первого бужа должен быть примерно равным диаметру выявленной стриктуры. Увеличение диаметра вводимых бужей осуществляется до того момента, пока сопротивление введению не достигнет величины при первом введении, после чего в течение одной процедуры дополнительно можно ввести еще два последующих бужа. Если используется баллонный дилататор, то первоначальная дилатация должна быть ограничена диаметром не более 45F. По-видимому, степень начальной дилатации стриктуры не влияет ни на рецидив, ни на необходимость проведения повторной дилатации, поэтому концепция агрессивной дилатации для профилактики рецидива не находит подтверждения. Степень дилатации у каждого пациента должна быть индивидуальной. У большинства больных хороший эффект достигается при дилатации в 40Fи 45F. Не следует расширять стриктуры до диаметра свыше 60F.

Агрессивная антирефлюксная терапия с применением ингибиторов протонной помпы или фундропликации улучшает течение дисфагии и снижает необходимость в повторных дилатациях пищевода у больных с пептическими стриктурами. У пациентов с персистирующей дисфагией или рецидивами после впервые проведенной дилатации и антирефлюксной терапии перед повторной дилатацией необходимо эндоскопически подтвердить излечение от рефлюкс-эзофагита. В случае положительного эффекта от терапии необходимость в последующей дилатации принимается эмпирически. Пациентов с кратковременным улучшением после дилатации следует обучить технике самобужирования.

В редких случаях истинно рефрактерных стриктур требуется проведение резекции пищевода с последующей его пластикой. В исключительных случаях, при наличии доброкачественных стриктур можно рекомендовать эндолюминальное протезирование. Риск перфорации составляет 0,5%. В случае перфорации возникают показания для проведения хирургического лечения.

Мышечные кольца в нижнем отделе пищевода (кольца Шацкого)

Дилатация мышечных колец в нижней части пищевода включает использование бужа или баллона большого размера (45-60F) с целью разрушения кольца. После дилатации необходимо активное лечение рефлюкс-эзофагита. Необходимость повторных дилатации оценивается эмпирически. Но с учетом возможного появления симптомов дисфагии повторные дилатации вероятны и должны быть обсуждены с пациентом. У больных с персистирующей дисфагией или рецидивами вскоре после дилатации и антирефлюксного лечения показана пищеводная манометрия. При наличии двигательных нарушений, например, ахалазии, лечение должно быть направлено на их коррекцию. У пациентов с резистентными к терапии двигательными нарушениями необходима повторная эндоскопия для подтверждения упирования эзофагита и устранения мышечных колец. При наличии персистирующих колец обычно требуются повторные дилатации. Рефрактерные к терапии кольца при использовании в терапии стандартных баллонов и бужей могут отреагировать на пневматическую дилатацию баллонами крупного размера (используемыми для лечения ахалазии), эндоскопическое электрохирургическое рассечение или хирургическую резекцию. Эти способы лечения следует применять в редких случаях мышечных колец в нижнем отделе пищевода и только после того, как будут исключены другие причины дисфагии.

Ахалазия

Лечение ахалазии определяется хирургическим риском. Эндоскопические процедуры или инъекции токсина ботулизма имеют только временную эффективность (обычно не более 6 месяцев) и проводятся больным с противопоказаниями для хирургического лечения. Если хирургическая терапия не противопоказана, то обычно начинают с пневматической дилатации эндоскопом (риск перфорации около 6%) с последующей миотомией с использованием лапароскопа (в случаях отсутствия улучшения после двух обязательных эпизодов дилатации).

Алгоритм лечения ахалазии

Алгоритм лечения ахалазии

Некоторые гастроэнтерологи приветствуют проведение хирургического вмешательства без предшествующих обязательных дилатаций.

Медикаментозная терапия нитратами или блокаторами кальциевых каналов часто не эффективна или плохо переносится. Инъекции токсина ботулизма можно использовать у больных с небольшим хирургическим риском и при наличии клинического заключения о низкой толерантности к медикаментозной терапии или бужированию. Инъекции токсина ботулизма, по-видимому, безопасная процедура, которая может вызвать клиническую ремиссию на период не менее 6 месяцев у 2/3 больных с ахалазией. Большинство пациентов для поддержания ремиссии нуждаются в повторных инъекциях. Только 2/3 пациентов с улучшением, продолжающимся в течение 6 месяцев, останутся в состоянии ремиссии до 1 года. После окончания ремиссии врач и больной должны решить, проводить ли баллонную дилатацию или миотомию, так как риск отрицательного исхода от этих процедур возрастает у пожилых или неинформированных пациентов. Установка гастростомы безопаснее, чем баллонная дилатация или миотомия, но многие больные без неврологических нарушений считают жизнь с гастростомой неприемлемой.

Вас это может заинтересовать
Оставить комментарий

Вы не указали адрес вашей электронной почты. Обязательные для заполнения поля отмечены *