лечение ИБС

Новый алгоритм лечения пациента с ИБС

Администратор изменил(а) и актуализировал(а) статью от 23.04.2021

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, связанное с атеросклерозом коронарных артерий, в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Стабильная стенокардия с учетом лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является одной из наиболее распространенных форм ИБС. Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий и обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Своевременная диагностика и эффективное лечение больных стабильной стенокардией может существенно снизить риск развития ИМ, сердечной недостаточности и увеличить продолжительность жизни.

Алгоритм лечения пациента со стабильной стенокардией с повышенной ЧСС

В лечении стабильной стенокардии выделяют две цели. Одна из них — это улучшение прогноза с помощью мероприятий по профилактике ИМ и смерти за счет снижения частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции. Другой, не менее важной целью является полное или почти полное устранение симптомов болезни — приступов стенокардии.

Для достижения этих целей необходимо применять комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Принципиально важным является контроль и устранение модифицируемых факторов риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Необходимо повысить физическую активность, контролировать вес, устранить курение, соблюдать диетический режим и ограничивать алкоголь (умеренное употребление может иметь благоприятное воздействие), особенно при наличии артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности. Для больных с подтвержденным диагнозом ИБС в сочетании с АГ назначение антигипертензивной терапии рекомендуется при артериальном давлении (АД) более 130/85 мм рт. ст. Необходимо снижать АД менее 130/80 мм рт. ст. при наличии сахарного диабета (СД) и/или почечного поражения у больного с диагнозом стабильной ИБС.

лечение ИБС схемы лечения

Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с повышенной ЧСС (целевой уровень ЧСС 55-60 уд/мин).

Программа АЛЬТЕРНАТИВА — реалии клинической практики

Для оценки особенностей реальной клинической практики при лечении больных стабильной стенокардией, клинической эффективности и безопасности нового антиангинального препарата Кораксана в нашей стране под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) была организована национальная программа АЛЬТЕРНАТИВА — исследование АнтиангинаЛЬной эффекТивности и пЕРеносимости кораксаНА (ивабрадина) и оценка качесТва жИзни пациентоВ со стАбильной стенокардией.

В программе приняли участие 634 кардиолога амбулаторных лечебно-профилактических учреждений в 47 городах нашей страны. Средний возраст больных оказался 58 лет, мужчины составляли 60%. Сопутствующие заболевания были отмечены у 91,8%, в т.ч. АГ — у 77,7%, СД — у 17,5%, обструктивные заболевания периферических артерий — у 16,8%, бронхиальная астма — у 7,3%, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) — у 17,1 %, депрессия — у 14,2%, эректильная дисфункция — у 11,3% мужчин.

При посещении врача больные получали следующие классы антиангинальных препаратов: бета-блокаторы — 57,9%, антагонисты кальция — 35,0% (ритмурежающие антагонисты кальция дилтиазем и верапамил получали по 4% больных); нитраты длительного действия — 62,3% больных. Таким образом, более 40% пациентов, у которых сохранялись приступы стенокардии и не контролировалась ЧСС, не принимали бета-блокаторы из-за противопоказаний или плохой переносимости терапии.

Количество приступов стенокардии в неделю в среднем составляло 7,9, а количество нитратов для купирования — 8,7. Значительная часть больных имела очень высокую частоту приступов стенокардии в неделю — у 45% более шести приступов (рис. 1). Средняя ЧСС в популяции наблюдаемых больных стабильной стенокардией составила 82 уд/мин. Была выявлена связь между ЧСС и количеством приступов стенокардии: при шести и более приступах в неделю была самая высокая ЧСС — в среднем 83,9 уд/мин (рис. 2). Расчеты показали, что целевой врачи-кардиологи считают ЧСС в среднем 62,9 уд/мин. У 28% пациентов врачи расценивали имеющуюся у больного ЧСС как нормальную, у 34% пациентов — как погранично-высокую и у 38% — как высокую. Оказалось, что у больных, принимающих бета-блокаторы, количество приступов стенокардии в неделю было лишь незначительно меньше (7,7 эпизодов), чем у больных без этого лечения (8,1 эпизода), что еще раз подчеркивает недостаточную эффективность проводимой терапии. Одной из причин такой ситуации является назначение бета-блокаторов в дозах, составляющих около половины от рекомендованных: средние суточные дозировки атенолола — 59 мг, бисопролола -6 мг, карведилола — 22 мг, метопролола — 68 мг.

количество приступов стенокардии в неделю в популяции российских пациентов

Таким образом, по данным программы АЛЬТЕРНАТИВА, у больных с ИБО в России имеется высокая распространенность сопутствующих заболеваний, включая те, которые ограничивают возможность назначения бета-блокаторов. Но даже те больные, которые принимают бета-блокаторы, получают их в недостаточной дозе. По-прежнему остается неудовлетворительной терапия стабильной стенокардии (высокая частота приступов, низкое качество жизни). У большинства больных с ИБС нет необходимого контроля ЧСС, что открывает большие возможности для назначения Кораксана для более эффективного лечения и профилактики эпизодов ишемии миокарда.

Повышенная ЧСС — фактор риска

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в том числе и в нашей стране, повышенная ЧСС является фактором сердечно-сосудистого риска и может рассматриваться клиницистами в качестве терапевтической цели. В новых рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, по лечению АГ и стабильной ИБС повышенная ЧСС указывается как новый фактор риска, требующий коррекции.

исследование АЛЬТЕРНАТИВА: ЧСС и количество приступов стенокардии в неделю

В исследовании BEAUTIFUL (morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricular dysfunction) изучалось влияние ивабрадина (Кораксана) на сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость у больных с ИБС и левожелудочковой дисфункцией. В это рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование в условиях двойного слепого метода в 781 центре 33 стран были включены 10 917 больных стабильной ИБС и фракцией выброса левого желудочка меньше 40%. После рандомизации дополнительно к полномасштабной современной терапии 5 479 больных получали Кораксан в дозе 5 мг с увеличением до 7,5 мг 2 раза в сутки и 5 438 больных получали плацебо.

Впервые было показано, что больные ИБС с ЧСС > 70 уд/мин имели более высокий риск развития смерти от сердечно-сосудистых причин — на 34% (Р = 0,0041), госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью — на 53% (Р = 0,0001), госпитализаций с ИМ — на 46% (Р = 0,0066) и коронарной реваскуляризации — на 38% (Р = 0,037) по сравнению с больными с ЧСС меньше 70 уд/мин (рис. 3). При увеличении ЧСС на каждые 5 уд/мин повышался риск смерти от сердечно-сосудистых причин — на 8% (Р = 0,0005), госпитализаций с сердечной недостаточностью — на 16% (Р < 0,0001), госпитализаций с ИМ - на 7% (Р = 0,052) и коронарных реваскуляризаций - на 8% (Р = 0,034). Таким образом, у больных стабильной ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка повышенная ЧСС (70 уд/мин и больше) позволяет идентифицировать лиц с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

исследование BEAUTIFUL: у больных ИБС с ЧСС > 70 увеличивается риск инфаркта миокарда

Приоритет пульсурежающих препаратов в лечении стенокардии

На рисунке 4 представлен новый алгоритм лечения больных стенокардией с повышенной ЧСС. Необходимость коррекции этого показателя связана с тем, что ЧСС является одним из наиболее важных параметров, определяющих потребность миокарда в кислороде, и соответственно замедление ритма сердца должно способствовать предупреждению развития приступов стенокардии. Большая частота сердечных сокращений обуславливает большую потребность миокарда в кислороде. При атеросклерозе коронарных артерий доставка кислорода уменьшена, поэтому увеличенная потребность может приводить к большей частоте приступов. Кроме того, у лиц с высокой исходной частотой сердечных сокращений снижен так называемый хронотропный резерв сердца, то есть пациент более быстро достигает того порога ЧСС, при котором у него возникает приступ стенокардии.

Поэтому в новом алгоритме на первом этапе лечения рекомендуется достичь целевой ЧСС — менее 60 уд/мин в соответствии с рекомендациями ВНОК. Снижение ЧСС возможно с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) и препарата ивабрадин (Кораксан).

алгоритм лечения пациента со стенокардией

Сегодня в соответствии с рекомендациями бета-блокаторы — это препараты выбора у пациентов после ИМ. Но есть такие, кто не переносит бета-блокаторы или кому они противопоказаны. В этой ситуации у больных с повышенной ЧСС для устранения стенокардии рекомендуется Кораксан. У больных, которые ранее не переносили ИМ, также есть основания назначать Кораксан в качестве стартовой антиангинальной терапии.

Кораксан — специфический ингибитор ионных токов (If-токи) клеток синоатриального узла. Его создание явилось реализацией недавно разработанной концепции антиангинальной терапии с помощью препаратов, селективно снижающих частоту синусовой импульсации, что приводит к улучшению баланса между поступлением кислорода и потребностью миокарда в кислороде.

В настоящее время антиангинальная эффективность и безопасность Кораксана в монотерапии изучена в нескольких больших клинических исследованиях (рис. 5). Препарат не обладает другими эффектами, помимо избирательного и специфического снижения ЧСС, и не имеет каких-либо ограничений (влияние на бронхиальную проходимость, сократительную способность миокарда, АД и др.), как другие антиангинальные препараты, например бета-блокаторы. Антиангинальная и антиишемическая эффективность Кораксана в дозе 5 и 7,5 мг два раза в сутки была доказана в крупных рандомизированных исследованиях с применением двойного слепого метода против плацебо, бета-адреноблокатораатенололавдозе 100 мг и антагониста кальция амлодипина в дозе 10 мг. С 2005 г. этот препарат рекомендуется назначать больным с противопоказаниями к бета-блокаторам или при невозможности их принимать из-за побочных эффектов.

антиангинальная эффективность кораксана

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), которые также урежают ритм сердца, могут назначаться у больных стабильной стенокардией в следующих клинических ситуациях:

  • при сопутствующей бронхиальной астме и бронхообструктивном синдроме;
  • после перенесенного ИМ, если больной не может принимать бета-блокаторы;
  • при перемежающейся хромоте.

Однако верапамил противопоказан у больных с хронической сердечной недостаточностью, при нарушении атриовентрикулярного проведения, низком АД. Кроме того, пульсурежающий эффект этих препаратов значительно уступает эффекту бета-блокаторов и Кораксана.

После назначения ритмурежающих препаратов в стартовой дозе следующий этап — титрование дозировок бета-блокаторов или Кораксана (до 7,5 мг 2 раза в сутки), или антагонистов кальция. В случае не достижения целевой ЧСС 55-60 уд/мин при монотерапии оптимальными дозами пульсурежающих препаратов, рекомендовано назначение комбинации Кораксана и бета-блокаторов. Назначение бета-блокаторов или Кораксана в комбинации с антагонистом кальция верапамилом не рекомендуется из-за опасности развития брадикардии в первом случае или отсутствия опыта совместного применения во втором случае. В настоящее время имеется большая доказательная база не только безопасности совместного применения бета-блокаторов и Кораксана, но и эффективности их антиишемического действия.

В исследовании ASSOCIATE изучалась антиангинальная и антиишемическая эффективность Кораксана, присоединенного к базовой терапии атенололом в дозе 50 мг 1 раз в день. Это международное, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование с применением двойного слепого метода. Включались больные с верифицированным диагнозом ИБС: перенесенный ИМ, коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, стеноз более 50% в одной из коронарных артерий по данным коронарной ангиографии, положительная нагрузочная проба в сочетании с радиоизотопным или эхокардиографическим исследованием.

В ходе скрининга 2 681 больных было рандомизировано 889 больных в группу Кораксана (п = 449) и в группу плацебо (п = 440). Значительная часть больных была включена в России. В окончательный анализ вошли 875 больных. Средний возраст больных составил 60 лет, 84% были мужчины, у 69% был II функциональный класс стенокардии по Канадской классификации. Клинические характеристики и результаты нагрузочной пробы были одинаковы в обеих группах. Все рандомизированные больные продемонстрировали хорошую стабильность результатов между 2 и 3 нагрузочными тестами на предварительном этапе, что было одним из условий включения в период лечения.

В группе больных, получавших лечение Кораксаном, наблюдалось дополнительное снижение ЧСС по сравнению с группой плацебо. Первичный (основной) критерий эффективности — изменение общей продолжительности нагрузки в точке М4 (четыре месяца лечения) — увеличился на 24,3 сек в группе Кораксана по сравнению с 7,7 сек в группе плацебо (Р < 0,001). У большего числа больных общая продолжительность нагрузки увеличилась более чем на 30 сек. в группе Кораксана (48%) по сравнению с группой плацебо (34%; Р < 0,001). Также отмечалось улучшение всех других показателей нагрузочной пробы на фоне Кораксана относительно плацебо к4 месяцу лечения (Р < 0,001 для всех, рис. 6).

Применение Кораксана сопровождалось дозозависимым снижением ЧСС и двойного произведения (ЧСС х АД) как в покое, так и при нагрузке через два месяца и более выраженное через четыре месяца лечения. Частота приступов стенокардии уменьшилась значительно к 4 месяцу лечения в обеих группах с 1,8 до 0,9 приступов в неделю в группе Кораксана и с 1,6 до 0,9 приступов в неделю в группе плацебо.

исследование ASSOCIATE: антиишемическая эффективность кораксана в комбинации с бета-блокаторами

По результатам другого исследования BEAUTIFUL назначение Кораксана больным стабильной ИБС, дисфункцией левого желудочка и ЧСС более 70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляризации миокарда на 30% (рис. 7). Недавно был проведен post hoc анализ влияния Кораксана на риск развития коронарных осложнений у больных с приступами стенокардии, лимитирующими физическую активность, из числа включенных в исследование BEAUTIFUL. Таких больных в популяции участников исследования BEAUTIFUL оказалось 13,8% (1 507 человек), среди которых 712 имели ЧСС более 70 уд/мин. Применение Кораксана в группе больных с сохраняющимися приступами стенокардии ассоциировалось с 24% снижением риска развития событий первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, госпитализация с фатальным и нефатальным ИМ, сердечная недостаточность) и с 42% снижением госпитализаций с острым ИМ (рис. 8). Среди больных с ЧСС равной и более 70 уд/мин, благоприятные эффекты Кораксана оказались еще более выраженными: снижение госпитализаций с ИМ на 73% и необходимости в проведении процедур коронарной реваскуляризации на 59%. Следует отметить, что почти 90% больных в исследовании BEAUTIFUL уже принимали бета-блокаторы, 89% больных получали ингибиторы АПФ, 74% -статины, и дополнительный эффект Кораксана в отношении улучшения прогноза был продемонстрирован на фоне применения самой современной терапии.

кораксан снижает риск ИМ и реваскуляризации

Кораксан — новое показание

По результатам исследований BEAUTIFUL и ASSOCIATE, в ходе которых была продемонстрирована эффективность и безопасность одновременного применения бета-блокаторов и Кораксана, было зарегистрировано новое показание для назначения Кораксана. Препарат рекомендуется для лечения стенокардии не только при наличии противопоказаний или непереносимости бета-блокаторов, но и вместе с бета-блокаторами при недостаточном контроле за ЧСС. Это показание в значительной степени увеличивает возможности более широкого применения Кораксана у больных стабильной стенокардией и будет способствовать повышению эффективности лечения.

исследование BEAUTIFUL angina: кораксан и риск ИМ у больных со стенокардией

Другие антиангинальные препараты

Антиангинапьную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Если у больного сохраняются приступы стенокардии после использования всего потенциала ритмурежающих препаратов, для достижения более полного антиангинального эффекта используют другие антиангинальные препараты — нитраты, дигидропиридиновые антагонисты кальция, а также препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин модифицированного высвобождения (Предуктал МВ) — единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Предуктал МВ может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления действия других антиангинальных препаратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

Если лечение двумя-тремя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо оттого, выполнена реваскуляризация или нет.

Подведем итог

Предложенный алгоритм лечения стенокардии у больных с повышенной ЧСС позволяет реализовать большие возможности ритмурежающих препаратов. Использование в полной мере мероприятий по коррекции факторов риска и потенциала антиангинальной терапии позволяет рассчитывать на получение оптимального результата при лечении больных стабильной стенокардией, причем в долгосрочной перспективе это не уступает по эффективности методам инвазивного лечения (коронарная ангиопластика со стентированием) согласно результатам недавно завершившихся исследований COURAGE и BARI 2D.

Боргардт Алина Максимовна
Боргардт Алина Максимовна

Редактор-переводчик. Сотрудник нескольких интернет-изданий, специализирующихся на образовательном контенте для работников сферы здравоохранения. Работает в этой области с 2013 года. Имеет высшее медицинское образование.

Стаж: 8 лет.

Образование: Новосибирский государственный медицинский университет по специальности "Экономика и управление в здравоохранении".

Оставить комментарий

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля отмечены *