подходы к лечению цирроза печени

Подходы к лечению цирроза печени

Администратор изменил(а) и актуализировал(а) статью от 15.09.2021

В распоряжении клинициста очень мало способов эффективного лечения цирроза печени (далее просто ЦП). Независимо от этиологии ЦП лечебная программа заключается в снижении нагрузки на измененную печень и проведение симптоматической терапии осложнений: отечно-асцитического синдрома, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, хронической печеночной энцефалопатии и др.

Лечебный режим и питание при циррозе

В стадии компенсации, вне обострения процесса больным ЦП рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические, нервные перегрузки, в середине дня таким лицам необходим кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. В горизонтальном положении у больного усиливается кровоснабжение печени, улучшается печеночный и портальный кровоток, уменьшаются проявления вторичного гиперальдостеронизма, что способствует активации регенераторных процессов в ткани печени.

Больным рекомендуется достаточно калорийное питание, полноценное и сбалансированное в отношении витаминов и белков в пределах стола № 5. Последние ограничиваются или исключаются полностью при развитии печеночной энцефалопатии. Поваренная соль также ограничивается до 2 г в сутки, а при развитии асцита — назначается строго бессолевая диета. Для улучшения оттока желчи, кишечного пищеварения показано 4-5-разовое питание. Количество углеводов при сахарном диабете и гиперлипидемии снижается до 180- 200 г в сутки за счет исключения легкоусвояемых углеводов.

Этиологическое лечение цирроза

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, билиарном, в определенной мере — вирусном), но при далеко зашедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффективной.

Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени. У больных вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесообразна притивовирусная терапия.

Этиотропная терапия ЦП улучшает функциональное состояние печени и общее состояние больного. В то же время при длительно существующем патологическом процессе с проявлениями или выраженной портальной гипертензией, значительными нарушениями функции печени ее роль становится менее значимой. У больных декомпенсированным ЦП в репликативной фазе вирусной инфекции вопрос о назначении ИНФ-α должен решаться индивидуально с учетом побочных эффектов препарата: цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности, цитолитического криза.

Угнетение в печени синтеза соединительной ткани

В принципе развитие фиброза печени можно затормозить препаратами:

  • защищающими клетки от повреждения;
  • сдерживающими синтез, рилизинг и отложение компонентов внеклеточного матрикса;
  • расщепляющими преформированный внеклеточный матрикс.

Для защиты печеночных клеток от некроза могут быть использованы антиоксиданты (глютатион, супероксидцисмутаза, альфа-токоферол, цистеин, деферроксамин), средства на основе природных цеолитов, являющихся активаторами антиоксидантной системы печени, приближающие показатели ПОЛ к физиологической норме в условиях эндотоксикоза, ингибиторы протеиназ и гепатопротекторы.

Образование внеклеточного матрикса тормозят препараты, сдерживающие синтез компонентов матрикса на уровне транскрипции или трансляции. К ним можно отнести:

  • ретиоиды (витамин А и его производные);
  • N- и С-концевые пептиды коллагена, тормозящие транскрипцию коллаген-специфической мРНК;
  • ингибиторы пролил-4-гидроксилазы, одного из ключевых ферментов, отвечающих за синтез коллагена;
  • аналоги пролина;
  • ингибиторы лизил-гидроксилазы, нарушающие образование тройной спирали из первичных цепей коллагена.

Отложение фиброзной ткани можно также затормозить, если помешать посттрансляционной «доводке» коллагена до его зрелой формы. С этой целью можно применить препараты, тормозящие поперечное связывание коллагеновых волокон и ускоряющие их деградацию, наподобие латирогенов (бета-аминопропионитрила, бета-бром-этиламина, 2-хлорэтиламина) или D-пеницилламина.

Наконец, можно пойти по пути использования препаратов активирующих коллагеназу. К ним относятся Zn2+-содержащие вещества, алкалоиды — цитохалазин В или колхицин. Многие из препаратов этого ряда, однако, высокотоксичны, что препятствует их применению, особенно при циррозах, когда детоксикационная функция печени стойко нарушена. В этом смысле более перспективны лимфокины типа ИФН-γ или ИЛ-2, усиливающие коллагенолитическую активность макрофагов и фибробластов в зоне фиброза.

У всех методов, сводящихся к «лобовой атаке» на коллаген, есть один существенный недостаток: форсируя разрушение внеклеточного матрикса, мы сплошь и рядом создаем угрозу вторичного разрастания соединительной ткани в том же участке и с еще большими потерями для организма. Можно сказать, что «патологический гомеостаз» в конечном итоге побеждает. Все это сдерживает возможности лечения индукторами коллагеназ, равно как и препаратами с коллагенолитической активностью: хороший эффект в начале лечения нередко омрачается вторичной гиперпродукцией соединительной ткани и новыми проблемами для больного и врача.

Нетрудно заметить, что подходы, о которых мы упоминали, сфокусированы на печени. Вместе с тем, нужно учитывать, что особенности фиброгенеза, ведущие к ЦП, связаны не только с внутри-, но и с внепеченочными механизмами. Последние в значительной мере связаны с системой гемопоэза. По данным Д. Н. Маянского (1992 г), прогрессирующий фиброз печени сопровождается ареактивностью костного мозга. С одной стороны, в костном мозге образуется меньше моноцитов, а с другой — моноциты слабы в функциональном отношении. Эта слабость проявляется в том, что они плохо синтезируют коллагеназу, которая является основным фактором сдерживания фиброза.

К мерам, стимулирующим гемопоэз, можно отнести дозированную кровопотерю (вспомним мудрых врачей прошлого!). С той же целью вводят гемопоэтины, к которым относятся рекомбинантные формы колонийстимулирующих факторов (запускающих пролиферацию клонов кроветворных клеток).

Следующая стратегия лечения фиброзов основана на применении препаратов, укрепляющих печеночную РЭС, которая при ЦП дает сбой и начинает пропускать эндотоксин в системную циркуляцию. Нарастающая эндотоксемия может серьезно ухудшить состояние больного, вызывая коагулопатию, гепаторенальный синдром и другие полиорганные расстройства, столь характерные для ЦП. Для стимуляции РЭС можно провести сеанс аутогемотерапии, ввести плазму, ее криопреципитат или фибронектин в чистом виде.

Помимо стимуляции РЭС, для предупреждения эндотоксемии необходимо:

  1. подавить микрофлору, продуцирующую эндотоксин в толстом кишечнике (антибиотики);
  2. уменьшить адсорбцию эндотоксина из просвета кишечника (желчегонные препараты, таурин и другие производные желчных кислот, сорбенты);
  3. обезвредить эндотоксин, попавший в системную циркуляцию, для чего ввести гамма-глобулин, фибронектин или криопреципитат плазмы.

Лечение отечно-асцитического синдрома

Асцит — патологическое накопление жидкости в брюшной полости — является обязательным симптомом декомпенсированного ЦП. Установление конкретной причины ЦП позволяет провести этиотропное и патогенетическое лечение, а также определить прогноз заболевания. Ключевым звеном терапевтического лечения асцита считается соблюдение натриевого баланса:

  • баланс Na+ = поступление Na+ — выведение Na+;
  • поступление Na+ = пищевой + ятрогенный;
  • выведение Na = выведение с потом + с мочой + с калом.

отечно-асцитический синдром

Тактика лечения асцита малого и среднего объема

Лечение можно проводить амбулаторно. Больному назначается постельный режим. Объем жидкости ограничивается до 1 л в день, ограничивают количество поваренной соли до 2 г в сутки или назначается бессолевая диета. Если через 1 неделю масса тела больного уменьшится более чем на 2 кг, диуретики не показаны.

Основной принцип лечения больных ЦП с асцитом заключается в очень медленной дегидротации (дополнительной мочи не более 500 мл/сут.). так как форсированный диурез часто осложняется нарушением функцией почек и гипокалиемией с развитием печеночной энцефалопатии и фатальных нарушений ритма сердца.

При неэффективности указанных выше мероприятий назначают спиронолактон (верошпирон) в дозе 150-200 мг/сут. (под контролем калия крови) на 10—20 дней, затем дозу снижают до 100-150 мг/сут.

При хорошем эффекте оставляют пожизненно поддерживающую дозу 75-100 мг/сут.

Если объем асцита не уменьшается, следует каждые 3-5 дней увеличивать дозу спиронолактона на 100 мг.

При заболеваниях печени период полураспада препарата увеличивается, поэтому более частое повышение дозы диуретика не позволяет достичь стабильного уменьшения объема асцитической жидкости.

Если суточная доза спиронолоктона 300 мг не дает желаемого эффекта, пациент должен быть госпитализирован.

При отсутствии эффекта к лечению добавляют петлевые диуретики (фуросемид, лазикс). Последние при асцитах менее эффективны, но их можно применять для усиления действия антагонистов альдостерона. Диуретическую терапию следует начинать с низких и наиболее безопасных доз.

В случае стойкого асцита рекомендуется комбинированная медикаментозная терапия: ежедневный прием верошпирона в дозе 150 мг/сут. и фуросемида в дозе 40-120 мг/сут. До полного исчезновения асцита следует еженедельно контролировать массу тела (желательно снижать ее на 2-4 кг в неделю). Оптимальная диуретическая терапия предусматривает серийный контроль ряда параметров (см. табл. 1).

Таблица 1. Параметры, определяющие диуретическую терапию

Физикальные показателиИсследование суточной мочиЛабораторные параметры
  • Масса тела
  • Окружность живота
  • Периферические отеки
  • Энцефалопатия
  • Объем
  • Экскреция натрия

Уровень:

  • натрия
  • калия
  • креатинина

Тактика ведения больных с рефрактерным к лечению асцитом

В случае стойкого асцита, когда медикаментозная терапия не помогает, то используют абдоминальный парацентез. Следует отметить, что без коррекции белкового и солевого состава крови нельзя удалять более 2 л асцитической жидкости за сутки. Так как осложнением избыточного удаления жидкости могут стать коллапс, гипокалиемия, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность с летальным исходом. Большее количество (4-10 л) асцитической жидкости можно удалять только при одновременном введении альбумина из расчета 6-8 г/л удаленной жидкости. Стойкий асцит является показанием к пересадке печени.

Лечение кровотечения из расширенных вен пищевода

Тактика лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением (рвота с кровью) состоит в проведении срочной гастроскопии. Это необходимо для установления причины кровотечения, так как, кроме варикозно расширенных вен пищевода, источником могут быть расширенные вены кардиальной части желудка, эрозии пищевода и желудка, а также гастродуоденальные язвы, синдром Меллори-Вейса. При установлении источника кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в ходе гастроскопии возможно проведение склеротерапии или перевязки расширенных вен. При продолжающемся кровотечении осуществляют баллонную тампонаду зондом Блэкмора.

Из лекарственных средств используют вазопрессин, оказывающий сосудосуживающее действие. Эффективна комбинация вазопрессина с внутривенным введением нитроглицерина, который снижает давление в портальной вене. Также используют соматостатин (сандостатин), эффективность которого сопоставима со склеротерапией (см. табл. 2).

Таблица 2. Фармакотерапия острого кровотечения из варикозно расширенных вен

ПрепаратМетод введенияДоза
Вазопрессин + нитроглицеринДлительная инфузия0,1-0,4 ед./мин. в/в
400-400 мкг/мин. в/в
СоматостатинБолюсно
Длительная инфузия
250-500 мг в/в
250-500 мкг/ч в/в
ОктреотидБолюсно
Длительная инфузия
25-50 мкг в/в
25-50 мкг/ч в/в

Для профилактики повторных кровотечений при портальной гипертензии применяют β-блокаторы (пропранолол), которые снижают давление в портальной вене на 20 %. Лучше использовать сочетание обзиданас изосорбидом-5-мононитратом (см. табл. 3).

Таблица 3. Фармакотерапия с целью профилактики кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода

ПрепаратНачальная доза (суточная)Терапевтическая доза (суточная)
Пропранолол
Надолол
Тимолол
Изосорбид-5-мононитрат
40 мг 2 раза
40 мг 4 раза
10 мг 4 раза
20 мг 2 раза
40-400 мг
40-160 мг
5-40 мг через день
20 мг 3-4 раза

Лечение острой печеночной энцефалопатии

При печеночной энцефалопатии (далее просто ПЭ), возникшей на фоне фульминантной печеночной недостаточности, необходимо, по возможности, быстро и целенаправленно найти и устранить провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.). Целесообразно проведение мониторинга внутричерепного давления, жизненно важных функций. Таким больным показан постельный режим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, коррекция патологической симптоматики.

С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы, для подавления патогенной кишечной микрофлоры назначают абсорбирующие антибиотики (ванкомицин, рифаксицин, неомицин), метронидазол. В качестве дезинтоксикационных средств применяют полидез, желатиноль, глюкозу с препаратами калия и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5 % раствором гидрокарбоната натрия, алкалоза — введением желатиноля, аскорбиновой кислоты, препаратов калия (панангин, аспаркам, хлористый калий).

Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную плазму, при геморрагическом синдроме — ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, ингидрил), ингибиторы фибринолиза (аминокалроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9 % натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания показаны гепарин (5000—10 000 ЕД), фраксипарин 0,4-1,0 мл, переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови. Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон 30-40 мг, гидрокортизон 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. С целью дегидротации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола. Острая ПЭ является показанием для пересадки печени.

После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличивают каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки.

Лечение хронической печеночной энцефалопатии

Комплексное лечение хронической печеночной энцефалопатии предусматривает проведение следующих мероприятий:

  1. Диета. Направлена, с одной стороны, на ограничение поступления с пищей белка, что преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке, с другой — на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий (не менее 1500 ккал/день), что приводит к снижению процессов катаболизма и соответственно к снижению гипераммониемии. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20-30 г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела. Длительное ограничение белка в питании больных ПЭ сейчас не применяется, так как это способствует катаболизму эндогенных белков и приводит к повышению в крови азотсодержащих соединений. Парентеральное питание у больных ПЭ не имеет преимуществ перед энтеральным и применяется только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.
  2. Медикаментозная терапия. В лечении ПЭ медикаментозная терапия направлена на уменьшение проявлений интоксикации, обусловленной гипераммниемией. Далее об этом пункте поподробнее.

В качестве гипоаммниемических используются 4 группы препаратов:

1) препараты, способствующие уменьшению образования аммиака в кишечнике (лактулоза, антибиотики);

2) препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат);

3) препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитина-кетоглутарат, гепасол А);

4) препараты с различным механизмом действия (флумазенил, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк).

К препаратам первой группы относятся реабсорбируемые антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника и дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза). Среди антибиотиков в лечении ПЭ чаще используются ципрофлоксацин 500 мг/сут., рифаксимин 1200 мг/сут., амногликозиды (неомицин 4-6 г/сут., канамицин). Ввиду ото- и нефротоксичности антибиотиков, их применение ограничено 5-7 днями. Таким больным показан метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки. Для уменьшения поступления аммиака, других токсических продуктов из кишечника в кровеносное русло широко используется лактулоза (дюфалак). Действие дюфалака основано на ингибировании продукции аммиака, других токсических веществ, их утилизации в кишечнике, нарушении всасывания и быстром выведении из кишечника с калом. Для приема внутрь лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза в сутки, в виде сиропа по 30 мл 3-5 раз в день после еды или ректально (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 часа до появления послабляющего эффекта. В дальнейшем после выхода больного из комы дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-3 раза в день.

Натрия бензоат и натрия фенилацетат связывают токсические метаболиты в кровеносном русле. При применении бензоата натрия аммиак, связанный в виде гиппуровой кислоты обезвреживается и выводится с мочой в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины.

Для обезвреживания поступивших из крови эндотоксинов в печени применяют глютаминовую кислоту, L-аргинин, орнитин-аспартат (Гепа-Мерц), гепасол А, а также препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках (гептрал, эссенциале Н и др.). Показан кетоглутарат орнитина в дозе 15-25 г/сут. внутривенно в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия по 6-10 капель в минуту. Орнитин-аспартат усиливает метаболизм аммиака в печени и головном мозге, используется по 20 г/сут. в 500 мл изотонического раствора внутривенно капельно по 6-10 капель в минуту.

Исходя из теории ложных нейротрансмиттеров, для лечения ПЭ целесообразен прием аминокислотных смесей (с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот). Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга дало повод для использования в терапии ПЭ антагонистов бензодиазепиновых рецепторов — флумазенида. Следует помнить, что период полураспада данного препарата очень короткий, поэтому признаки энцефалопатии после прекращения приема флумазенила могут быстро рецидивировать.

Боргардт Алина Максимовна

Редактор-переводчик. Сотрудник нескольких интернет-изданий, специализирующихся на образовательном контенте для работников сферы здравоохранения. Работает в этой области с 2013 года. Имеет высшее медицинское образование.

Стаж: 8 лет.

Образование: Новосибирский государственный медицинский университет по специальности "Экономика и управление в здравоохранении".

Вас это может заинтересовать
Оставить комментарий

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля отмечены *