гипертоническая энцефалопатия

Важность выявления и диагностики признаков поражения головного мозга при артериальной гипертензии

Администратор изменил(а) и актуализировал(а) статью от 23.03.2021

Артериальная гипертензия является важной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболевание часто называют «молчаливым убийцей» (англ. silent killer), поскольку у большинства пациентов довольно тяжело заподозрить самые ранние симптомы поражения органов-мишеней, опосредованных артериальной гипертензией. При этом у пациентов с уровнем систолического артериального давления больше 130 мм рт. ст. в среднем возрасте риск развития деменции в пожилом возрасте увеличивается на 34%. Согласно текущим клиническим рекомендациям проявлениями поражения головного мозга при артериальной гипертензии принято считать так называемые немые (бессимптомные) лакунарные инфаркты, гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга и церебральные микрокровоизлияния, которые выявляет магнитно-резонансная томография (далее просто МРТ). Клиническим проявлением поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии являются когнитивные нарушения. В рекомендациях по лечению больных с артериальной гипертензией 2018 года подчеркивается, что МРТ — достаточно дорогой метод обследования, что не позволяет применять его для рутинного скрининга. Однако нейровизуализация, то есть МРТ, необходима пациентам с клиническими признаками нарушений когнитивных функций. Следовательно, грамотное и своевременное выявление жалоб когнитивного характера, признаков когнитивных нарушений и их коррекция у пациентов с артериальной гипертензией (далее просто АГ) — крайне важная задача для врача любой специальности.

ФункцияОписание
ГнозисВосприятие, способность создавать целостные образы (например, умение распознавать лица людей)
ПраксисСпособность усваивать двигательные навыки (например, умение одеваться, держать ложку, причесывать волосы)
РечьПонимание обращенной речи, способность выражать свои мысли словами
ПамятьСпособность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию
Социальный интеллектСпособность понимать и интерпретировать эмоции, поведение других людей
ВниманиеСпособность быстро реагировать на стимулы и поддерживать необходимый для выполнения работы уровень активности
Управляющие функцииПланирование, контроль, целеполагание

Классификация когнитивных функций.

Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии

Основные когнитивные функции (далее просто КФ) суммированы в таблице выше. У пациентов с АГ чаще всего страдают так называемые управляющие функции (син. исполнительные, от англ. — executive functions). Под ними подразумевается достаточно большое количество познавательных процессов, которые необходимы для планирования и осуществления контроля над текущей деятельностью человека. Например, контроль реакций на определенный стимул: если вы на диете и вам хочется кусочек торта, вы можете (не всегда, но в большинстве случаев) подавить желание. Также к ним относят способность к переключению с одного вида деятельности на другой для достижения цели, навык планирования повседневной деятельности, когнитивная гибкость (способность к быстрой адаптации при меняющихся обстоятельствах) и др. Также довольно часто пациенты с АГ могут страдать от снижения концентрации внимания, зрительно-пространственных дисгнозий (трудности при рисовании объемных изображений), замедленности при выполнении когнитивных задач.

Память (например, имена и даты рождения детей) у пациентов с АГ обычно не нарушена, что отличает их от пациентов с болезнью Альцгеймера.

Когнитивные нарушения (далее просто КН) при АГ также можно оценить в зависимости от степени тяжести. Алгоритм диагностики и классификация КН представлены на схеме ниже. К сожалению, не существует единой рекомендованной шкалы для оценки КФ у пациентов с АГ, поскольку проявления КН у них довольно многообразны. Для точной диагностики субъективных и легких КН будет необходима консультация невролога. Однако существуют скрининговые шкалы, например Монреальская шкала оценки когнитивного статуса, которые достаточно быстро позволят оценить наличие у пациента с АГ умеренных и тяжелых КН.

Тактика ведения пациента с артериальной гипертензией и когнитивными нарушениями

алгоритм диагностики и классификация когнитивных нарушений

Алгоритм диагностики и классификация когнитивных нарушений.

Основной метод лечения пациента с АГ и КН — достижение целевых уровней АД. В метаанализе 2020 г. выявлена способность антигипертензивной терапии уменьшать риск развития деменции и предотвращать прогрессирование КН. Есть данные, что при тяжелых КН применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и блокатор глутаматных рецепторов (мемантин). Однако следует отметить, что эти препараты более эффективны при болезни Альцгеймера или ее сочетании с сосудистой деменцией. В связи с этим особенно интересным представляется применение средств, способных влиять на механизмы повреждения белого вещества головного мозга. Наиболее эффективными при этом считаются препараты с мультимодальным механизмом действия, способные влиять на различные звенья патогенеза поражения головного мозга как органа-мишени АГ. Одно из таких средств — Мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат), состоящий из двух соединений: 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и янтарной кислоты. За счет такого сочетания препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейропротекторное, противогипоксическое, ноотропное, антистрессорное и антиоксидантное действия, приводя к улучшению КФ, в том числе и у пациентов с АГ.

При КН на фоне АГ наиболее эффективными считаются препаратами с мультимодальным механизмом действия.

В приведенном ниже клиническом случае действие препарата Мексидол рассмотрено более подробно.

Анамнез

клинический случай аг 2 стадии 2 степени

Первичный осмотр пациента

С 54 лет у пациента диагностирована АГ II стадии, 2-й степени. Пациент регулярно принимает комбинацию блокатора рецепторов ангиотензина II и тиазидного диуретика, утром и вечером контролирует уровень АД. По результатам самоизмерения АД в течение последних 2 недель составляло 127/73 мм рт. ст.

Хронические заболевания помимо АГ пациент отрицает. При осмотре: рост — 170 см, вес — 72 кг, индекс массы тела — 24,6 (нормальный вес), окружность талии — 87 см. АД — 125/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (далее просто ЧСС) — 81 удар в минуту.

В неврологическом статусе: пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация — без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка — без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.

Первичная оценка состояния когнитивных функций:

  • Тест рисования часов: 10 баллов (норма).
  • Краткая шкала оценки психического статуса: 30 баллов (норма).
  • Монреальская шкала оценки когнитивных функций: 28 баллов (норма).
  • Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено.
  • Единственное отклонение от возрастной нормы выявляется в тесте литеральных ассоциаций (пациенту за 1 минуту нужно было назвать как можно больше слов, начинающихся с буквы «с»): пациент назвал 6 слов (норма больше 11).
  • Также отмечается замедленность при выполнении заданий (брадифрения).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): часть I (оценка уровня тревоги) — 1 балл (норма), часть II (оценка уровня депрессии) — О баллов (норма).

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без патологии.

Электрокардиография: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиографическое исследование: незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса — 71%). Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Дуплексное ультразвуковое исследование общих сонных артерий: утолщение комплекса интима-медиа левой сонной артерии. Неокклюзирующая атеросклеротическая бляшка в системе правой сонной артерии на экстракраниальном уровне (15%). Кровоток по каротидным артериям на экстракраниальном уровне сохранен. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку по общим сонным артериям не обнаружено.

МРТ головного мозга: единичные гиперинтенсивные изменения белого вещества, лейко-ареоз по типу «шапочек». Фазекас — 1.

Учитывая наличие у пациента жалоб на трудности концентрации внимания, планирования и переключаемости, отсутствие сопутствующих заболеваний, способных повлиять на состояние КФ, наличие АГ II стадии, 2-й степени, наличие в неврологическом статусе рефлексов орального автоматизма (положительный ладонно-подбородочный рефлекс с двух сторон), отклонение от возрастной нормы лишь в тесте литеральных ассоциаций, наличие признаков поражения головного мозга как органа мишени АГ (Фазекас — 1), пациенту можно поставить диагноз: синдром легких когнитивных нарушений на фоне АГ 2 ст., II ст.

Рекомендовано: продолжить прием антигипертензивной терапии, к лечению добавить Мексидол 500 мг/сут в/м в течение 14 дней, затем перейти на пероральный прием Мексидола Форте 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Повторный осмотр пациента

На повторном осмотре пациент отмечает положительную динамику — улучшилось общее состояние, стало легче концентрироваться на работе, пропали проблемы с планированием своего дня. При осмотре: АД — 120/70 мм рт. ст., ЧСС — 78 ударов в минуту.

В неврологическом статусе: симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация — без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка — без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.

Оценка состояния когнитивных функций:

  • Тест рисования часов: 10 баллов (норма).
  • Краткая шкала оценки психического статуса: 30 баллов (норма).
  • Монреальская шкала оценки когнитивных функций: 28 баллов (норма).
  • Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено.
  • Отмечается положительная динамика в тесте литеральных ассоциаций: 15 слов (норма больше 11).

Рекомендовано: продолжить прием анти-гипертензивной терапии, ведение дневника АД, повторный курс последовательной терапии Мексидолом через полгода (сначала инъекции, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидола Форте 250).

Эффективность терапии препаратом Мексидол

В описанном клиническом случае представлено улучшение КФ у пациента с АГ и легкими КН на фоне терапии Мексидолом (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Учитывая, что КН у пациента не были связаны с эмоциональными расстройствами, отсутствие других заболеваний, кроме АГ, нормализацию состояния КФ на фоне стабильного уровня АД, наиболее вероятным представляется положительное влияние Мексидола.

У пациентов с АГ развивается эндотелиальная дисфункция, способная приводить к церебральной микроангиопатии и, соответственно, к ишемии, проявляющейся характерными повреждениями белого вещества головного мозга и КН. Мексидол обладает множеством механизмов действия, которые оказывают положительное влияние на состояние КФ при АГ. Мексидол проявляет выраженную антиоксидантную и антигипоксическую активность. В экспериментальных исследованиях, на модели ишемии головного мозга, Мексидол подавлял перекисное окисление липидов, а также повышал экспрессию факторов, обеспечивающих адаптацию клеток к ишемическому стрессу и гипоксии.

Улучшение состояния КФ у нашего пациента произошло на фоне последовательной терапии Мексидолом: сначала в течение 14 дней применялась инъекционная форма (фаза насыщения), затем пациент перешел на таблетированную форму препарата — Мексидол Форте 250 в течение 3 месяцев (фаза максимизации терапевтического эффекта). Подобная схема последовательной терапии Мексидолом позволяет максимально раскрыть терапевтический потенциал препарата в терапии КН.

положительное влияние Мексидола на когнитивные функции

Приведенный пример — яркая иллюстрация положительного влияния Мексидола на когнитивные функции. Особенностью данного клинического случая является относительно молодой возраст пациента, небольшая длительность АГ, тем не менее у него уже имелись признаки поражения головного мозга: КН и изменения на МРТ. Особенно важным является тот факт, что КН имелись даже на фоне достижения целевых уровней артериального давления и хорошей приверженности пациента к лечению, что потребовало их коррекции с помощью специального препарата. Нами был выбран Мексидол, референтный (оригинальный) препарат, в связи с наличием обширной доказательной базы, продемонстрировавшей его эффективность в коррекции КН у пациентов с АГ, его мультимодальным действием и отсутствием нежелательных межлекарственных взаимодействий с антигипертензивными средствами.

Тесты для оценки состояния когнитивных функций

Кристина Коршунова
Кристина Коршунова

Независимый автор проекта. По действующему соглашению материалы автора публикуются без научной и технической редактуры.

Образование: Нижегородская государственная медицинская академия по специальности "Лечебное дело".

Оставить комментарий

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован. Обязательные для заполнения поля отмечены *