Оглавление:
Администратор изменил(а) и актуализировал(а) статью от 23.03.2021
Артериальная гипертензия является важной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболевание часто называют «молчаливым убийцей» (англ. silent killer), поскольку у большинства пациентов довольно тяжело заподозрить самые ранние симптомы поражения органов-мишеней, опосредованных артериальной гипертензией. При этом у пациентов с уровнем систолического артериального давления больше 130 мм рт. ст. в среднем возрасте риск развития деменции в пожилом возрасте увеличивается на 34%. Согласно текущим клиническим рекомендациям проявлениями поражения головного мозга при артериальной гипертензии принято считать так называемые немые (бессимптомные) лакунарные инфаркты, гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга и церебральные микрокровоизлияния, которые выявляет магнитно-резонансная томография (далее просто МРТ). Клиническим проявлением поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии являются когнитивные нарушения. В рекомендациях по лечению больных с артериальной гипертензией 2018 года подчеркивается, что МРТ — достаточно дорогой метод обследования, что не позволяет применять его для рутинного скрининга. Однако нейровизуализация, то есть МРТ, необходима пациентам с клиническими признаками нарушений когнитивных функций. Следовательно, грамотное и своевременное выявление жалоб когнитивного характера, признаков когнитивных нарушений и их коррекция у пациентов с артериальной гипертензией (далее просто АГ) — крайне важная задача для врача любой специальности.
| Функция | Описание |
|---|---|
| Гнозис | Восприятие, способность создавать целостные образы (например, умение распознавать лица людей) |
| Праксис | Способность усваивать двигательные навыки (например, умение одеваться, держать ложку, причесывать волосы) |
| Речь | Понимание обращенной речи, способность выражать свои мысли словами |
| Память | Способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию |
| Социальный интеллект | Способность понимать и интерпретировать эмоции, поведение других людей |
| Внимание | Способность быстро реагировать на стимулы и поддерживать необходимый для выполнения работы уровень активности |
| Управляющие функции | Планирование, контроль, целеполагание |
Классификация когнитивных функций.
Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии
Основные когнитивные функции (далее просто КФ) суммированы в таблице выше. У пациентов с АГ чаще всего страдают так называемые управляющие функции (син. исполнительные, от англ. — executive functions). Под ними подразумевается достаточно большое количество познавательных процессов, которые необходимы для планирования и осуществления контроля над текущей деятельностью человека. Например, контроль реакций на определенный стимул: если вы на диете и вам хочется кусочек торта, вы можете (не всегда, но в большинстве случаев) подавить желание. Также к ним относят способность к переключению с одного вида деятельности на другой для достижения цели, навык планирования повседневной деятельности, когнитивная гибкость (способность к быстрой адаптации при меняющихся обстоятельствах) и др. Также довольно часто пациенты с АГ могут страдать от снижения концентрации внимания, зрительно-пространственных дисгнозий (трудности при рисовании объемных изображений), замедленности при выполнении когнитивных задач.
Когнитивные нарушения (далее просто КН) при АГ также можно оценить в зависимости от степени тяжести. Алгоритм диагностики и классификация КН представлены на схеме ниже. К сожалению, не существует единой рекомендованной шкалы для оценки КФ у пациентов с АГ, поскольку проявления КН у них довольно многообразны. Для точной диагностики субъективных и легких КН будет необходима консультация невролога. Однако существуют скрининговые шкалы, например Монреальская шкала оценки когнитивного статуса, которые достаточно быстро позволят оценить наличие у пациента с АГ умеренных и тяжелых КН.
Тактика ведения пациента с артериальной гипертензией и когнитивными нарушениями
Алгоритм диагностики и классификация когнитивных нарушений.
Основной метод лечения пациента с АГ и КН — достижение целевых уровней АД. В метаанализе 2020 г. выявлена способность антигипертензивной терапии уменьшать риск развития деменции и предотвращать прогрессирование КН. Есть данные, что при тяжелых КН применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и блокатор глутаматных рецепторов (мемантин). Однако следует отметить, что эти препараты более эффективны при болезни Альцгеймера или ее сочетании с сосудистой деменцией. В связи с этим особенно интересным представляется применение средств, способных влиять на механизмы повреждения белого вещества головного мозга. Наиболее эффективными при этом считаются препараты с мультимодальным механизмом действия, способные влиять на различные звенья патогенеза поражения головного мозга как органа-мишени АГ. Одно из таких средств — Мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат), состоящий из двух соединений: 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и янтарной кислоты. За счет такого сочетания препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейропротекторное, противогипоксическое, ноотропное, антистрессорное и антиоксидантное действия, приводя к улучшению КФ, в том числе и у пациентов с АГ.
В приведенном ниже клиническом случае действие препарата Мексидол рассмотрено более подробно.
Анамнез
Первичный осмотр пациента
С 54 лет у пациента диагностирована АГ II стадии, 2-й степени. Пациент регулярно принимает комбинацию блокатора рецепторов ангиотензина II и тиазидного диуретика, утром и вечером контролирует уровень АД. По результатам самоизмерения АД в течение последних 2 недель составляло 127/73 мм рт. ст.
Хронические заболевания помимо АГ пациент отрицает. При осмотре: рост — 170 см, вес — 72 кг, индекс массы тела — 24,6 (нормальный вес), окружность талии — 87 см. АД — 125/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (далее просто ЧСС) — 81 удар в минуту.
В неврологическом статусе: пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация — без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка — без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.
Первичная оценка состояния когнитивных функций:
- Тест рисования часов: 10 баллов (норма).
- Краткая шкала оценки психического статуса: 30 баллов (норма).
- Монреальская шкала оценки когнитивных функций: 28 баллов (норма).
- Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено.
- Единственное отклонение от возрастной нормы выявляется в тесте литеральных ассоциаций (пациенту за 1 минуту нужно было назвать как можно больше слов, начинающихся с буквы «с»): пациент назвал 6 слов (норма больше 11).
- Также отмечается замедленность при выполнении заданий (брадифрения).
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): часть I (оценка уровня тревоги) — 1 балл (норма), часть II (оценка уровня депрессии) — О баллов (норма).
Лабораторные методы исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без патологии.
Электрокардиография: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево.
Эхокардиографическое исследование: незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса — 71%). Признаков легочной гипертензии не выявлено.
Дуплексное ультразвуковое исследование общих сонных артерий: утолщение комплекса интима-медиа левой сонной артерии. Неокклюзирующая атеросклеротическая бляшка в системе правой сонной артерии на экстракраниальном уровне (15%). Кровоток по каротидным артериям на экстракраниальном уровне сохранен. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку по общим сонным артериям не обнаружено.
МРТ головного мозга: единичные гиперинтенсивные изменения белого вещества, лейко-ареоз по типу «шапочек». Фазекас — 1.
Учитывая наличие у пациента жалоб на трудности концентрации внимания, планирования и переключаемости, отсутствие сопутствующих заболеваний, способных повлиять на состояние КФ, наличие АГ II стадии, 2-й степени, наличие в неврологическом статусе рефлексов орального автоматизма (положительный ладонно-подбородочный рефлекс с двух сторон), отклонение от возрастной нормы лишь в тесте литеральных ассоциаций, наличие признаков поражения головного мозга как органа мишени АГ (Фазекас — 1), пациенту можно поставить диагноз: синдром легких когнитивных нарушений на фоне АГ 2 ст., II ст.
Рекомендовано: продолжить прием антигипертензивной терапии, к лечению добавить Мексидол 500 мг/сут в/м в течение 14 дней, затем перейти на пероральный прием Мексидола Форте 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев.
Повторный осмотр пациента
На повторном осмотре пациент отмечает положительную динамику — улучшилось общее состояние, стало легче концентрироваться на работе, пропали проблемы с планированием своего дня. При осмотре: АД — 120/70 мм рт. ст., ЧСС — 78 ударов в минуту.
В неврологическом статусе: симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация — без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка — без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.
Оценка состояния когнитивных функций:
- Тест рисования часов: 10 баллов (норма).
- Краткая шкала оценки психического статуса: 30 баллов (норма).
- Монреальская шкала оценки когнитивных функций: 28 баллов (норма).
- Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено.
- Отмечается положительная динамика в тесте литеральных ассоциаций: 15 слов (норма больше 11).
Рекомендовано: продолжить прием анти-гипертензивной терапии, ведение дневника АД, повторный курс последовательной терапии Мексидолом через полгода (сначала инъекции, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидола Форте 250).
Эффективность терапии препаратом Мексидол
В описанном клиническом случае представлено улучшение КФ у пациента с АГ и легкими КН на фоне терапии Мексидолом (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Учитывая, что КН у пациента не были связаны с эмоциональными расстройствами, отсутствие других заболеваний, кроме АГ, нормализацию состояния КФ на фоне стабильного уровня АД, наиболее вероятным представляется положительное влияние Мексидола.
У пациентов с АГ развивается эндотелиальная дисфункция, способная приводить к церебральной микроангиопатии и, соответственно, к ишемии, проявляющейся характерными повреждениями белого вещества головного мозга и КН. Мексидол обладает множеством механизмов действия, которые оказывают положительное влияние на состояние КФ при АГ. Мексидол проявляет выраженную антиоксидантную и антигипоксическую активность. В экспериментальных исследованиях, на модели ишемии головного мозга, Мексидол подавлял перекисное окисление липидов, а также повышал экспрессию факторов, обеспечивающих адаптацию клеток к ишемическому стрессу и гипоксии.
Улучшение состояния КФ у нашего пациента произошло на фоне последовательной терапии Мексидолом: сначала в течение 14 дней применялась инъекционная форма (фаза насыщения), затем пациент перешел на таблетированную форму препарата — Мексидол Форте 250 в течение 3 месяцев (фаза максимизации терапевтического эффекта). Подобная схема последовательной терапии Мексидолом позволяет максимально раскрыть терапевтический потенциал препарата в терапии КН.
Приведенный пример — яркая иллюстрация положительного влияния Мексидола на когнитивные функции. Особенностью данного клинического случая является относительно молодой возраст пациента, небольшая длительность АГ, тем не менее у него уже имелись признаки поражения головного мозга: КН и изменения на МРТ. Особенно важным является тот факт, что КН имелись даже на фоне достижения целевых уровней артериального давления и хорошей приверженности пациента к лечению, что потребовало их коррекции с помощью специального препарата. Нами был выбран Мексидол, референтный (оригинальный) препарат, в связи с наличием обширной доказательной базы, продемонстрировавшей его эффективность в коррекции КН у пациентов с АГ, его мультимодальным действием и отсутствием нежелательных межлекарственных взаимодействий с антигипертензивными средствами.
